高齢者てんかんの診断まとめ

てんかん診断

 てんかん発作の診断には、目撃者からの信頼できる病歴や出来事の説明が非常に貴重です。脳波、特にビデオ脳波モニタリングは、再発患者の評価に非常に有用です。脳卒中または他の器質的疾患を特定するために、脳画像検査を受けるべきです。代謝異常は、てんかんの有無にかかわらず発作を誘発することがあるので、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、グルコース、カルシウム、マグネシウム、肝機能評価のための血液検査を受けるべきです。高齢者の発作の鑑別診断では、失神、せん妄・錯乱、一過性脳虚血発作などが考えられます。本記事では高齢者てんかんの診断をまとめました。

診断評価

 診断評価の主な目的は、患者が1回以上の症候性発作または非症候性発作を起こしているかどうかを確認し、起こしている場合には、発作および/またはてんかんの病因を特定することである。発作またはてんかんが疑われる高齢患者の場合、評価には、発作の詳細な病歴、てんかんの活動性を特定するための脳波(EEG)、脳の器質的病変を検出するための神経画像検査、代謝性の原因を調べるための検査が含まれるべきである。

患者の病歴

 詳細な病歴に代わる診断検査はない。病歴聴取の目的は、事象の特徴を明らかにし、鑑別診断を除外し、過去に同様の事象が起こったことがあるかどうかを判断し、その事象が発作であることを納得させるものであれば、根本的な病因を評価することができる。高齢患者はしばしば併存する認知障害を有しており、正確な病歴を伝えることが困難な場合がある。また、患者は自分の発作に気付いていないこともある。したがって、目撃者の情報を得ることが不可欠である。認知障害が懸念される場合は、Mini-Mental State Examination(MMSE)やMontreal Cognitive Assessment(MoCA)などのスクリーニング検査で患者を評価すべきである。

事象の説明

 評価の最も重要な部分は、病歴聴取と、患者、目撃者、介護者からの信頼性の高い詳細な説明を得ることである。この評価には、発作に至るまでの状況や、発作前、発作中、発作後の患者の行動についての詳細な説明が含まれるべきである。

薬物と中毒

 アルコール中毒や禁断症状、乱用薬物も発作の原因となる可能性がある。多くの処方薬や市販薬もまた、医原性発作と関連している。ほとんどの薬物では、過剰量で服用したり、代謝を阻害する他の薬物と併用したり、基礎となる肝機能障害や腎機能障害がない限り、リスクの大きさは低いと考えられる。焦点発作は、全身性強直間代発作に比べて薬物誘発性である可能性が低い。

既往歴

 頭部外傷、脳卒中、認知症、頭蓋内腫瘍、感染症、免疫抑制、がん、リウマチ性疾患、血液疾患など、発作の危険因子を考慮すべきである。

脳波検査

 原因不明の精神状態の変化で入院している高齢患者の場合、脳波は発作期、特に非痙攣性てんかん重積状態(NCSE)を脳症の原因として除外または同定するのに有用なツールである。対照的に、発作間欠期の脳波のルーチン検査は、失神を示唆する病歴が多い高齢患者には診断上の有用性が限られている。外来では、臨床的に発作の疑いが高い場合、定期的な脳波は発作とてんかんの診断を支持する客観的な証拠を提供することができる。しかし、脳波所見が陰性であっても、てんかんの除外診断として解釈しないことが重要である。

 高齢者のてんかんの可能性を評価するためには、特に心電図モニタリングと組み合わせた場合には、選択的なビデオまたは外来での脳波モニタリングが非常に有用である。しかし、ビデオ脳波モニタリングは専門施設以外では広く行われていない。いくつかのレトロスペクティブな症例研究では、発作の臨床的疑いがある高齢患者にビデオEEGモニタリングを施行したところ、55~83%でてんかんイベントが記録され、高率であることが示された。大規模研究の1つでは、ビデオEEGモニタリングを受けた94人の患者のうち46人にてんかんイベントが記録され、27人に非てんかんイベントが記録された。この研究で行われた非てんかんイベントの診断には、失神、脳血管疾患、閉塞性睡眠時無呼吸症候群およびその他の睡眠障害、低血圧、心因性イベントが含まれた。

 脳波検査に適した患者の選択は慎重に行われるべきであり、イベントの頻度を考慮すべきである。少なくとも週に1回の頻度でイベントが発生しており、病院への入院が耐えられる患者のみを考慮すべきである。まれな頻度でイベントのある患者では、高齢者の発作間欠期の脳波は有用性が低く、てんかんの診断には感度と特異度が低いため、継続的なモニタリングは診断不能になる可能性が高い。さらに、高齢患者は、深部静脈血栓症、体調不良、せん妄、転倒などの入院による合併症を起こしやすい。

 間欠的な焦点性徐波などの非特異的脳波異常は、発作を伴わない高齢者の12~38%にみられる。通常、これらの異常はトレースのごく一部(1~2%)で出現している。より広範でてんかん波の異常が多いほど、関連するてんかんの可能性が高くなる。

 正常脳波は発作やてんかんの可能性を排除するものではなく、てんかん患者の約3分の2に見られる。誘発因子(過換気および光刺激)と反復評価は、この年齢層での検査の診断率にほとんど影響を与えない。より頻回な発作および24時間以内の脳波記録は、発作間欠期脳波で異常所見検出の可能性を高める。

神経画像検査

 脳卒中や他の器質疾患が原因である可能性があるため、発作やてんかんの可能性があるすべての高齢者では、脳画像検査を受けるべきである。一般的に、脳のMRIはCTよりも感度が高いため、特に局所症状、神経学的所見の異常、異常な脳波パターンがある場合に施行が望ましい画像検査である。造影検査は、腫瘍、炎症性疾患、膿瘍を同定する能力が向上するが、これらの症状が特に疑われない場合は、通常は必要ない。

 高齢患者(60歳以上)の新規発作を対象としたVeterans Aging Cohort Study(VACS)では、患者のCTで正常を認めたのは18%のみだった。脳卒中は43%、脳軟化症は9%、腫瘍は2%に認められた。その他の非特異的な異常(萎縮、小血管疾患、水頭症)は残りの患者で確認され、おそらく偶発的なものであった。

臨床検査評価

 てんかんの有無にかかわらず、代謝異常が発作を誘発することがあるため、急性発作の患者は、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、グルコース、カルシウム、マグネシウム、肝機能評価のために血液検査を受けるべきである。また、抗てんかん薬の開始を見越して、全血球数、分画、血小板検査を行うべきである。

 脳血管疾患は高齢患者における発作の最も多い原因であるため、脳卒中危険因子の検査評価(例:空腹時脂質評価)を考慮すべきである。

 髄膜炎または脳炎が疑われる場合には、腰椎穿刺を行い、細胞数、タンパク質、ブドウ糖の計測、細胞培養、塗抹染色を行うべきである。

診断の落とし穴

 高齢者てんかんは「非定型」症状のために、高齢患者の発作はしばしば誤診されたり、診断が遅れたりする。

発作の特徴

 発作の特徴は、発作性およびエピソード性の症状である。ほとんどの発作は、局所性であろうと全身性であろうと、明確な突然発症で、数秒の間に症状が急速に進行する。発作の大部分は2~3分以内に自然に終了する。しかし、高齢者では、発作は発作後の混乱や傾眠を長期化させることがある。その結果、発作性および/またはエピソード性の発作があるかどうかを確認することは困難である。

 重度の疾患がある場合では、NCSEは特に診断と治療が困難である。発作が混乱、精神病、嗜眠、昏睡を伴う精神状態の変容として現れる。このような非特異的症状は、診断の遅れと関連しており、症状が5日にも及ぶことがある。基礎疾患が症状変化を説明するのに十分であると考えられることが多いため、診断には高い疑いを持って取り組む必要がある。

 退役軍人省の大規模臨床試験では、最終的にてんかんと診断された患者の73%が別の診断を受けていた。これらの診断には、精神状態の変容、錯乱、ブラックアウト、記憶障害、失神、めまい、認知症が含まれていた。別の研究では、一過性脳虚血発作(TIA)、うつ病、代謝性疾患、精神疾患が初期の誤診の一つであった。誤診は、全身性強直間代発作よりも焦点発作の患者でより多かった。発作と脳血管疾患との関連が知られているにもかかわらず、脳卒中やTIAの既往歴は発作の診断に1.7年の遅れをもたらした。同様に、併存する認知症は発作の認識を曖昧にすることがある。

鑑別診断

 高齢者では、発作の診断が困難であるのと同じ理由で、発作と他の発作性疾患の鑑別が困難な場合がある。高齢者は他の疾患を合併している、複数の薬物を服用している可能性が高いため、不整脈や起立性低血圧による失神、神経変性疾患、代謝障害、一過性脳虚血発作(TIA)による変動性の行動障害や異常運動など、他の発作性疾患を考慮することが不可欠である。

失神

 心原性失神は高齢者に多く、高い罹患率および死亡率と関連している。心原性失神は、患者が仰臥位からの移行時に起こり、失禁を伴い、特に低血圧が続けば、回復期間が長くなり、発作後の状態を継続する。さらに、異常運動(短時間のぎくしゃくした動き)が失神に伴うことがあり、観察者をさらに混乱させる。心原性失神は、前兆症状を伴わない突然の転倒として現れ、重篤な外傷に至ることがある。起立性低血圧が失神を引き起こすこともあり、高齢患者は認知機能障害により、突発的なふらつきやめまいを認識できないため、突然の転倒として現れることがある。

せん妄および錯乱状態

 せん妄および急性中毒代謝性脳症は、特にベースラインの神経学的障害を有する患者では、意識障害を伴う焦点発作および非痙攣性てんかん重積状態(NCSE)との鑑別が困難な場合がある。正常またはベースラインの認知機能への回復を伴う精神状態の劇的な変化は、発作を強く示唆しているが、症状はより軽微な場合もある。

 ステレオタイプの運動または自動症は発作を示唆している。しかし、振戦、固定姿勢保持困難(羽ばたき振戦)、ミオクローヌスはせん妄では珍しくない。幻覚はいずれの症状の特徴でもある。せん妄と発作の原因は重複しており、せん妄と発作が共存することもある。このような状況では、継続的なビデオ/脳波検査(EEG)で発作を同定または除外する必要がある。

一過性脳虚血発作(TIA

 TIAは発作と間違われることがあり、まれに発作を誘発することもある。TIAの診断は、長期間にわたって恒久的な神経学的後遺症を伴わない複数のステレオタイプのエピソードを示す病歴があれば、可能性ははるかに低くなる。神経学的障害を伴わずに同じ血管領域に虚血が繰り返されている状況を考えるのは難しい。

 一般的に、脳虚血は、片麻痺や半側感覚障害などの「陰性」症状として現れる。対照的に、発作は通常、神経の過剰興奮から「陽性」症状(不随意な震えや動き)を引き起こす。1つの例外は、診断上の混乱の原因となる「limb-shaking」を伴うTIAである。このまれな状態では、高度頸動脈狭窄の状態で発症した脳虚血が一肢の断続的な脱力を引き起こし、これは局所性運動発作の間歇的な痙攣様の動きを模倣することがある。

 発語停止や言語機能障害(失語症)などの特定の症状は、TIAまたは発作で起こりうる。突然の単発性失語症(他の症状のない突然の言語機能障害)は、TIAである可能性が高いが、発作を伴うこともある。症状が進行している場合は、発作を示唆している。関連した混乱/見当識障害および/またはその事象に対する健忘症も発作の診断に有用である。

一過性全健忘

 一過性全健忘症(TGA)は高齢者に起こり、他の認知領域(覚醒、意識、注意)を維持したまま特徴的な健忘症を呈するのが特徴である。TGAエピソードは、ほとんどの発作よりも長く続き(通常は数時間)、傾眠や運動症状はない。

 てんかん性健忘症のエピソードは、通常、反応性の低下、異常行動、および/または運動症状を伴うが、これらはTGAにはみられない特徴である。

一過性てんかん性健忘

  1. 再発性の一過性健忘の既往
  2. 記憶以外の高次脳機能は正常
  3. てんかんと診断できる
    • 脳波所見
    • 他のてんかん発作の合併
    • 抗てんかん薬が著効

 常に複雑部分発作が伴うものは除外

一過性てんかん性健忘(TEA)と一過性全健忘(TGA)の鑑別

 TEATGA
年齢中高年中高年
回数年3回程度再発率3%
持続時間多くは1時間以内4-6時間
時刻覚醒時朝方が多い
質問反復一定しないほぼ必発
前向性健忘不完全完全
逆向性健忘様々長時間

原因不明の突然の転倒/転落発作

 これらは、警告症状なしに突然地面に転落することを特徴とする症状である。高齢患者ではこのような発作が起こることがあるが、心原性失神および前庭疾患が原因である可能性が高い。

心因性発作および/または行動発作

 遅発性の心因性発作はまれであるというのは迷信である。したがって、行動にエピソード的な変化を伴う高齢者を評価する際には、非てんかん性発作を考慮すべきである。これらの非てんかん性イベントの臨床的特徴は、若年患者にみられる発作に類似していることがある。高齢患者における非てんかん性発作は、眼球閉鎖、凝視、四肢の非同期運動、骨盤の突き上げ、および/または叫び声や泣き声などの複雑な行動を呈することがある。高齢患者における非てんかん性発作のすべてが心因性または身体表現性障害であるわけではない。アルツハイマー病やレビー小体型認知症の患者では、反応性のないエピソードや突然の覚醒度低下が見られることがあり、これは病因的にはてんかん性ではない。

 遅発性の心因性非てんかん性発作と若年患者における心因性発作の主な違いは、関連するトラウマである。高齢患者では、健康に関連したトラウマ性イベントの可能性が高いが、若年患者では性的虐待の前歴が高い。

睡眠障害

 REM睡眠行動障害は、てんかんと間違われることがある。これは、レム睡眠中の鮮明な夢を特徴とする睡眠時異常行動であり、通常、筋無緊張を伴うことはない。これにより、特に夢が鮮明であったり、恐ろしい夢であったりする場合に、夢を「行動に移す」ことがある。患者およびベッドパートナーへの傷害が生じることがある。

 患者は通常、夢を説明することができ、これは発作と区別するのに有用な特徴である。エピソードは夜間に再発することがあり、レム睡眠が最も多い睡眠の後半に多く起こる。

 若年成人では特発性疾患として出現することもあるが、高齢者のレム睡眠行動障害は、レビー小体型認知症やパーキンソン病などのα-シヌクレイン神経変性疾患と関連していることが最も多い。通常、50歳以降に発症することが多い。診断はポリソムノグラフィーで確認できる。

認知症患者におけるてんかんの診断

  • 認知症患者の発作型
  • 意識減損発作:47-72%
  • 焦点起始両側強直間代発作:15-40%
  • 意識保持発作:7-23%

認知症のてんかん診断の特徴

  • 発作症状の把握が困難
    • 自覚症状がない、伝えられない
    • 運動症状が乏しい
    • 症状の変動、発作後もうろう状態の遷延
  • 脳波所見が乏しい
    • 脳波検査に協力的ではない、施行できない

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