子癇の症状・診断のまとめ

子癇

 子癇は、子癇前症(HELLP症候群を含む)や妊娠高血圧症の女性に新たに発症した全身強直間代発作や意識障害を指します。妊娠20週以降に起こり、MRI検査で可逆性後頭葉白質脳症と類似した所見を認めます。今回、子癇の症状・診断をまとめました。

背景

 子癇とは、子癇前症(HELLP症候群[溶血、肝酵素上昇、血小板低下]を含む)または妊娠高血圧症候群の女性に、新たに発症した全身性の強直間代性発作または昏睡が起こることを指す。

 子癇は、子癇前症の痙攣症状であり、子癇前症スペクトラムの重症側にあるいくつかの臨床症状の1つである。子癇前症/子癇は、発見と管理が進歩したにもかかわらず、特に貧しい地域では、依然として妊産婦の罹患率と死亡率の高い原因となっている。

子癇前症の診断基準

 子癇前症は、慢性高血圧症の女性に発症すると重症化すると考えられている。子癇前症の特徴は、慢性高血圧の女性が妊娠20週以降に、高血圧の悪化または治療抵抗性高血圧(特に急性)、蛋白尿の新規発症または蛋白尿の急激な増加、および/または重大な新規末梢組織機能障害を起こすことである。診断基準は以下の通りである。

  • 正常血圧であった患者が、妊娠20週以降に4時間以上の間隔をおいて少なくとも2回、収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上を記録し、かつ以下の1つ以上の項目を新たに発症した場合
  • 24時間尿検体で0.3g以上のタンパク尿、ランダム尿検体で0.3(mg/mg)(30mg/mmol)以上のタンパク/クレアチニン比、または定量的な測定ができない場合はディップスティックで2+以上のタンパク尿
  • 血小板数<100,000/μL
  • 血清クレアチニンが1.1mg/dL(97.2μmol/L)以上、または他の腎疾患がない場合はクレアチニンレベルが2倍以上であること
  • 肝トランスアミナーゼが正常値の上限の2倍以上
  • 肺水腫
  • 新たに発症した持続的な頭痛で、他の診断では説明できず、通常量の鎮痛剤に反応しないもの
  • 視覚症状(例:目のかすみ、光や火花の点滅、暗点)

 子癇前症の患者において、以下の1つ以上の症状が認められれば、”重篤な特徴を有する子癇前症 “と診断される

重度の血圧上昇:
 ベッド上安静中に4時間以上の間隔をおいて2回、収縮期血圧160mmHg以上または拡張期血圧110mmHg以上(重度の高血圧が確認された場合は降圧治療を開始してもよいが、その場合は4時間経過を待たずに重度の血圧上昇の基準を満たすことができる)。
中枢神経系の機能障害の症状:
  新たに発症した以下のような脳障害または視覚障害。 ・光視症、暗点、皮質盲、網膜血管攣縮 ・重度の頭痛(例:「今までで一番ひどい頭痛」と表現するような生活困難)、または鎮痛療法にもかかわらず持続・進行する頭痛で、他の診断では説明できないもの。
肝障害:
 他の診断で説明できない肝機能障害で、血清トランスアミナーゼ濃度が正常範囲の上限の2倍以上、または薬物に反応しない重度の持続的な右上腹部痛もしくは心窩部痛を特徴とし、他の診断で説明できないもの。
血小板減少:
<100,000 /mL
腎障害:
 腎不全(血清クレアチニン>1.1mg/dL [97.2μmol/L]、または他の腎疾患がない場合に血清クレアチニンレベルが2倍になった場合
肺水腫

発症率と疫学

 先進国では、子癇の発症率は低く、分娩1万件あたり1.5~10件で減少または安定している。しかし、低・中資産国では、発生率が大きく異なり、ザンビアの一部では分娩1万件当たり19.6件、シエラレオネでは分娩1万件当たり142件となっている。

 硫酸マグネシウムによる発作予防を受けなかった女性を対象としたあるレビューでは、子癇は、重度の特徴を持つ子癇前症(以前は「重症」子癇前症と呼ばれていた)患者の2~3%、重度の特徴を持たない子癇前症(以前は「軽症」子癇前症と呼ばれていた)患者の0~0.6%に発症したが、データは非常に限られていた。

 子癇の危険因子は子癇前症の危険因子と類似している。発症のピークは思春期と20代前半だが、35歳以上の女性でも発症率は高くなる。

発作の原因

 子癇発作の正確な原因ははっきりとはわかっていない。高血圧が中心的な役割を果たしていることに基づいて、2つのモデルが提案されている。第1のモデルでは、高血圧が脳循環の自己調節能の破綻を引き起こし、過灌流、内皮機能障害、血管原性および/または細胞障害性の浮腫を引き起こす。第2のモデルでは、高血圧により自己調節系が活性化され、脳血管の血管収縮、低灌流、局所的な虚血、内皮機能障害、血管原性および/または細胞障害性浮腫を引き起こす。また、脳の炎症も関与している可能性がある。

子癇前症の発症リスクを高めるとされる臨床的要因

  • 未経産
  • 前回の妊娠で子癇前症を発症したことがある
  • 年齢が40歳以上または18歳未満
  • 子癇前症の家族歴
  • 慢性高血圧症
  • 慢性腎疾患
  • 自己免疫疾患(例:抗リン脂質症候群、全身性エリテマトーデス)
  • 血管系疾患
  • 糖尿病(妊娠前および妊娠中のもの)
  • 多胎妊娠
  • 肥満
  • 黒人
  • 胎児性水腫
  • コントロール不良の甲状腺機能亢進症
  • 女性自身が妊娠期間に対して小さい
  • 前回の妊娠で胎児発育不全、胎盤早期剥離、胎児死亡があった
  • 前回の妊娠が正常血圧であった場合、妊娠期間が長くなる、前回の妊娠が子宮前癌であった場合、妊娠期間が短いと再発のリスクが高くなる
  • パートナーに関連する要因(新しいパートナー、精子に触れる機会が限られている(例:バリア性避妊具の使用歴がある))
  • 体外受精
  • 閉塞性睡眠時無呼吸症候群
  • 血中鉛濃度の上昇
  • 心的外傷後ストレス障害

臨床症状

 子癇は子癇前症の女性に発症するが、基礎疾患の認識前に発症することもある。ほとんどの女性は、最初の発作の数時間前に、前兆となる徴候・症状を示す。26カ国の21,000人以上の子癇患者を対象とした59の研究を含むシステマティックレビューでは、最も多い前兆・症状と、その症状を持つ女性の割合は以下の通りだった。

  • 高血圧(75%)
  • 頭痛(持続的な前頭部または後頭部の頭痛、雷鳴頭痛)(66%)
  • 視覚障害(暗点、視力低下(皮質盲)、霧視、複視、視野欠損(同名半盲など)、羞明)(27%)
  • 右上腹部または心窩部の痛み(25%)
  • 無症状(25%)

 身体診察では、神経学的所見として、深部腱反射亢進(クローヌス)、視力障害、視覚処理障害、精神状態の変化/記憶障害、脳神経障害などが認められることがある。

子癇発作の特徴

 子癇は一般的に全身性の強直間代性発作で現れる。発症時には、突然の意識消失があり、しばしば叫び声や悲鳴を伴う。その後、手足、胸、背中の筋肉が硬直する。この強直期には、チアノーゼのような症状が現れることもある。約1分後、筋肉がピクピクと痙攣し始め、さらに1~2分続く。舌を噛む、口から血の混じった痰が出てくることもある。

 痙攣した動きが終わると、発作後の段階に入る。最初は深い眠りにつき、深い呼吸をしているが、徐々に目が覚め、しばしば頭痛を訴える。ほとんどの患者は、全身痙攣後10〜20分以内に反応し、回復し始める。局所的な神経学的障害は一般的に見られない。

 子癇前症の他の症状としては、局所的または多局所的な痙攣や昏睡があるが、これらの症状はあまり多くない。

発症時の妊娠期間

 子癇は、妊娠の約50%が早産で、約20%が妊娠20週から30週の間に発症する。システマティックレビューでは子癇の59%が分娩前に、20%が分娩中に、21%が分娩後に発症している。

産後の発症

 産後の発作の約90%は、出産後1週間以内に発症する。前駆症状は、分娩前および分娩中の子癇と同様である。出産後2日以上6週間以内に子癇を発症し、再入院した女性の調査では、最も多い前駆症状は頭痛であり、約70%にみられた。その他の前駆症状としては、息切れ、目のかすみ、吐き気や嘔吐、浮腫、神経障害、心窩部痛などがあった。注目すべきは、多くの女性が先行する妊娠中に高血圧を発症していなかったことである。

検査

神経画像診断

 小規模調査における子癇患者の90%以上において、神経画像診断所見は可逆性後頭葉白質脳症(RPLS; PRESとも呼ばれる)で見られるものと類似している。

神経組織病理学

 1973年の古典的な報告では、死後すぐに剖検された片頭痛のある女性の神経組織病理学が記述されている]。この研究では、発作後2日以内に死亡した女性の50%以上が脳出血を有していた。点状の皮質出血が最も多く、特に後頭葉が障害されていた。びまん性脳浮腫や肉眼的出血の頻度は低かった。産後に子癇を発症した女性には脳静脈血栓症が多く見られた。

 モザンビークで300人以上の妊産婦死亡者を対象としたより最近の研究(2003年~2006年)では、脳の病変の種類と頻度は次のように報告されている:血管周囲の浮腫(68%)、出血(37%)、ヘモシデリン(32%)、脳実質の壊死(16%)、小血管血栓症(11%)。

脳波

 子癇の脳波に関する情報は限られている。ある文献レビューでは、発作後の脳波異常は子癇の女性によく見られ、産後の長期経過観察で脳波は正常になると報告されている。これらの研究は方法論的な質が低く、1つを除いてすべて1955年から1984年の間に発表されたものであり、現代の機器や方法を用いた知見は報告されていない。

診断

 ほとんどの患者において、子癇は、典型的には妊娠高血圧症候群(子癇前症、HELLP症候群、妊娠高血圧症候群)の女性において、他の原因となる疾患(例:てんかん、脳動脈虚血および梗塞、頭蓋内出血、薬物使用)がなく、新たに発症した強直間代性発作の発生に基づく臨床診断である。あまり一般的ではないが、強直間代性発作ではなく、局所性または多発局所性の発作や昏睡が起こることもある。

 妊娠高血圧症候群の基準を満たしていなくても、可逆性後頭葉白質脳症の典型的な臨床および神経画像所見(頭痛、錯乱、視覚症状、後大脳半球に優位に局在する血管原性浮腫)を有する発作の妊婦であれば、診断は可能である。

発作後の評価

 子癇前症の女性で、持続的な神経学的障害を伴わない全身性強直間代性発作を発症した場合、子癇前症に対する診断評価以上のものは必要ない。

 子癇前症、HELLP症候群、妊娠高血圧症候群の診断基準を満たしていない女性や、持続的な神経学的欠損、長時間の意識消失、出産後48時間以上経過してからの発作の発症、妊娠20週以前の発作の発症、十分な硫酸マグネシウム療法にもかかわらず発作が起こるなどの非定型症例は、脳神経内科医による他の原因による発作の評価を受けるべきである。これらの患者には、原因となる脳の構造的な異常を評価するために、神経画像検査を実施すべきである。

鑑別診断

 妊婦の新規発症発作の鑑別診断では、その発作がほとんど妊娠状態に付随したもの(例:脳腫瘍、動脈瘤破裂)なのか、妊娠状態によって悪化したもの(例:血栓性血小板減少性紫斑病[TTP]、溶血性尿毒症症候群[HUS]、脳静脈血栓症)なのか、あるいは妊娠状態に特有のもの(例:子癇)なのかを判断する必要がある。鑑別診断においては、以下の要因を考慮すべきである。

 妊娠20週以前に子癇前症/子癇が発生することは稀であり、基礎疾患である奇胎妊娠や、妊娠とは無関係の発作原因の可能性を考慮する必要がある。胎盤の超音波検査による外観から奇胎妊娠が疑われることがあり、また、正常な双子が共存している場合もある。

 子癇の有無にかかわらず、持続的な神経学的障害は解剖学的な異常を示唆する。突然、神経症状が発現する原因としては、脳卒中、頭蓋内出血、脳腫瘤病変、中毒性・代謝性脳症、可逆性脳血管攣縮症候群、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)、中枢神経系感染症などがある。

 神経学的障害を伴わない発作は、代謝異常(低カルシウム血症、低ナトリウム血症、低血糖症など)、毒素(薬物・アルコールの離脱、薬物中毒)、感染症(髄膜炎、脳炎、敗血症)、最近の頭部外傷などによって誘発されることがある。これらの疾患を子癇と区別するには、病歴、身体検査、臨床検査が役立つ。初回発作の評価に適した臨床検査には、電解質、グルコース、カルシウム、マグネシウム、血液学的検査、腎機能検査、肝機能検査、毒物検査などがあるが、選別されていない患者では関連する異常が見つかる可能性は低いと考えられる。

 神経学的障害がないからといって、脳内の解剖学的異常が否定されるわけではない。患者が臨床的に安定しているときに行う神経画像診断は、特定の症例において価値があるかもしれない。

 妊娠は、TTPや溶血性尿毒症症候群(HUS)などの発作活動を伴ういくつかの疾患の前駆症状である。TTPやHUSは、HELLP症候群の女性に起こる子癇と区別がつかない場合があり、子癇前症・子癇の女性の約10~20%にHELLP症候群の検査所見が認められる。子癇症とHELLPは通常、出産後に速やかに改善し始めるが、出産はTTPやHUSの経過には影響しない。