子癇の治療まとめ

子癇の治療

 子癇の治療は、母体の低酸素症と外傷の予防、高血圧・痙攣の治療が必要です。痙攣の再発防止には、硫酸マグネシウムが選択されます。硫酸マグネシウム療法は一般的な抗てんかん薬よりも安全で効果的であると報告されています。今回、子癇の治療をまとめました。

Key point

 発作を目撃した場合、気道の確保と誤嚥の防止が最初の優先事項である。女性を左横向きに寝かせるべきである。当面の課題は以下の通りです。

  • 母体の低酸素症と外傷の予防
  • 重症高血圧症がある場合はその治療
  • 痙攣の再発を防ぐ
  • 速やかな出産のための評価

 高血圧や発作をコントロールしても速やかに改善しない女性や、局所的な神経学的徴候が現れた女性は、脳神経科医の評価を受けるべきである。

母体の酸素供給と外傷からの保護

 可能であれば患者を側臥位にする。発作中の低換気による低酸素血症を治療するために、非呼気式フェイスマスクから補助酸素(8~10L/分)を投与する。盛り上がったパッド付きのベッドレールは、外傷からの保護になる。

高血圧の治療

 子癇症の女性の死亡原因の15~20%を占める脳卒中を予防するために、降圧療法が行われる。降圧療法を開始するための一般的な基準値は、持続的な拡張期血圧が105~110mmHg以上、または収縮期血圧が160mmHg以上であるが、この基準値の妥当性はプロスペクティブに検証されていない。

 脳卒中のリスクは、収縮期血圧および拡張期血圧の上昇の程度と母体の年齢に相関している。慢性高血圧が基礎にある女性の脳血管系は、おそらく傷害を受けずに高い収縮期血圧に耐えることができるが、通常は低血圧の若年女性は、より低い血圧レベルで治療を開始することが有益である。

痙攣の再発防止

 硫酸マグネシウムが抗痙攣薬として選択される。初回の発作は通常短時間であり、静脈内投与や薬剤が容易に入手できない環境で発生する可能性があるため、治療は初回の発作の制御よりもむしろ再発の予防を主眼とする。

 子癇の女性の約10%は、治療しても発作を繰り返すことがある。子癇の女性は、発作の再発を防ぐために抗痙攣薬治療が必要であり、発作を繰り返すことで起こりうる合併症(神経細胞死、横紋筋融解症、代謝性アシドーシス、誤嚥性肺炎、神経原性肺水腫、呼吸不全)を予防することは、世界的に合意されている。

硫酸マグネシウムの有効性に関するエビデンス

 硫酸マグネシウムは、発作の再発率を2分の1から3分の2(RR 0.44、95%CI 0.32-0.51)、母体の死亡率を3分の1(RR 0.62、95%CI 0.39-0.99)減少させることが実証された無作為化試験に基づいて選択された薬剤である。

 一連のシステマティックレビューでは、子癇の再発予防において、硫酸マグネシウムはフェニトイン、ジアゼパム、または溶解カクテル(クロルプロマジン、プロメタジン、ペチジンなど)よりも安全で効果的であると報告されている。硫酸マグネシウム療法のその他の利点は、低コストであること、投与が容易であること(例えば、心臓モニターが不要)、鎮静作用がないことであった。さらに、硫酸マグネシウム療法を子宮内で受けることにより、早産で生まれた子供の脳性麻痺や重度の運動機能障害のリスクが減少するという利点もある。

 子癇試験共同グループは、子癇における硫酸マグネシウム療法の有効性を確立するための画期的な試験を実施した。2つの国際的な多施設試験において、905人の子癇患者が硫酸マグネシウムまたはジアゼパムの投与を受けるよう無作為に割り付けられ、さらに775人の子癇患者が硫酸マグネシウムまたはフェニトインの投与を受けるよう無作為に割り付けられた。主要評価項目は、発作の再発率と母体の死亡率であった。硫酸マグネシウムはジアゼパムやフェニトインよりも有意に有効であった。

  • 硫酸マグネシウム投与群では、ジアゼパム投与群と比較して、発作の再発率が2分の1(それぞれ13%、28%)となった。
  • 硫酸マグネシウム投与群では、フェニトイン投与群と比較して、発作の再発率が3分の1(6%対17%)となった。硫酸マグネシウム投与群では、フェニトイン投与群と比較して、集中治療施設への入院が少なく(17%対25%)、人工呼吸の必要性も少なく(15%対23%)、肺炎の発症も少なかった(4%対9%)。

 その他、母体および周産期の死亡率や罹患率については、両群間に有意な差はなかった。

硫酸マグネシウムの投与方法

  • 硫酸マグネシウム6gを15~20分かけて点滴静注する。この投与量は迅速かつ安定して治療レベルを達成する。一般的には4~6gの投与量を静脈内投与する。
  • 別の投与量/経路として、硫酸マグネシウム5gを両臀部に筋肉内投与し、合計10gとする方法があるが、治療効果の発現は遅く、筋肉内注射は痛みを伴う。

 この投与量は、腎不全の患者にも安全に投与できる。

  • 腎機能が良好な女性には、硫酸マグネシウムの維持量として2g/時を持続的に点滴静注する。一般的には1~3g/時の維持量が用いられる。
  • また、硫酸マグネシウム5gを4時間ごとに筋肉内投与することも可能である。低資源地域では、より低用量の維持療法(2.5gを4時間ごとに筋肉内投与)も有効であり、費用対効果も高いと考えられる。

 維持期は、膝蓋腱反射が認められ(深部腱反射の消失は症候性高マグネシウム血症の最初の症状である)、呼吸数が毎分12回以上で、尿量が4時間で100mL以上の場合にのみ投与する。腎機能が良好な女性の場合、女性の臨床状態を注意深く観察し、マグネシウム中毒の可能性を示す所見がない場合は、血清マグネシウム濃度を追跡する必要はない。

 腎機能障害のある患者では、維持投与量を少なくし、腎臓専門医または薬剤師と相談して投与し、マグネシウム濃度をモニターする必要がある。著者らは一般的に、血清クレアチニンが1.5mg/dL(133μmol/L)以上の場合、または尿量が1時間あたり20mL未満の場合は維持輸液を行い、6時間後にマグネシウム値を再確認している。血清クレアチニンが1.0~1.5m/dL(88~133μmol/L)で、尿量が十分な場合は、維持輸液を半分の1g/時間に減らし、6時間後にマグネシウム値を再確認する。

マグネシウム治療レベル

 発作を確実に予防するための明確な閾値のマグネシウム濃度は確立されていないが、発作の再発や毒性の懸念から 血清レベルを確認する場合は、4.8~8.4mg/dL(1.9~3.5mmol/L)の範囲が推奨される。投与量は個々の患者の臨床反応に応じて調整すべきである。

 必要に応じて、マグネシウムの毒性に対抗するためにグルコン酸カルシウム(1g)を静脈内投与することができる。

 硫酸マグネシウムとカルシウム拮抗薬の併用により、低血圧を起こす可能性があるが、その危険性は低いと考えられる。硫酸マグネシウムは重症筋無力症の女性には、重症筋無力症クリーゼを誘発する可能性があるため、禁忌とされている。

治療への反応

 高血圧および発作のコントロール後、10~20分以内に改善しない女性、および神経学的障害がある女性は、進行中の非痙攣性発作または出血などの基礎的な構造的病理がある可能性があるため、脳神経科医による評価を受ける必要がある。

 子癇の女性の日常的なケアにおいて、マンニトールの適応はない。マンニトールは、損傷した血液脳関門を通って脳に入り、浸透圧勾配を逆転させて頭蓋内圧を上昇させるため、有害となる可能性がある。頭蓋内圧の上昇に関連する可能性のある徴候・症状(例えば、意識低下、乳頭浮腫、呼吸抑制)を有する女性の管理については、脳神経科医に相談すべきである。

再発作の管理

 硫酸マグネシウムの維持療法を受けている患者の再発作は、マグネシウム中毒の徴候(例えば、膝蓋腱反射の消失、呼吸数が1分間に12回未満)を頻繁に監視しながら、2~4gの硫酸マグネシウムを5分以上かけて追加で静脈内投与することで治療することができる。

 硫酸マグネシウムに抵抗性の症例(ボーラス投与後20分経過しても患者が痙攣している、または2回以上再発している)では、医療従事者はアモバルビタールナトリウム(250mgを3分間かけて静脈内投与)、チオペンタールまたはフェニトイン(1250mgを50mg/分の速度で静脈内投与)を投与することができる。このような状況では、集中治療室での気管内挿管および補助換気が適切である。

 てんかん重積状態、およびマグネシウム発作予防薬投与中の発作の再発は、頭蓋内病変/脳卒中を懸念すべきである。このような場合、脳神経内科への受診と頭部画像診断が必要であるが、てんかん重積状態の原因にかかわらず、発作の急性期管理は同様である。

胎児の蘇生

 少なくとも3~5分持続する胎児の徐脈は、てんかん発作の最中や直後によく見られる所見であり、緊急帝王切開を必要とするものではない。抗てんかん薬と酸素を投与して母体を安定させ、重度の高血圧があればそれを治療することで、胎児は母体の低酸素、低炭水化物、子宮性頻脈の影響から子宮内で回復することができる。

 しかし、母体と胎児の蘇生のための介入にもかかわらず、10~15分以内に胎児の心拍トレースが改善しない場合は、潜在的な胎盤剥離の可能性を考慮する必要があり、緊急分娩の適応となる可能性がある。

出産後のケア

 子癇の女性の出産後のケアについては以下の通りであり、可逆性後白質脳症症候群(RPLS;可逆性後頭葉白質脳症症候群[PRES]とも呼ばれる)と一致する神経画像所見があるからといって変更されるものではない。

硫酸マグネシウム療法の期間

 子癇による発作は、産後、通常は数時間から数日以内に必ず消失する。利尿(4L/日以上)は、子癇前症/子癇の消失を示す最も正確な臨床指標であると考えられているが、発作の発生を保証するものではない。

 硫酸マグネシウム療法の最適な期間は決定されていない。出産前に開始した場合、産後24~48時間は硫酸マグネシウムを継続しますが、その間は発作再発のリスクは低くなります。産後の子癇で開始した場合は、24~48時間治療を継続する。いずれの場合も、子癇前症の徴候や症状が改善し始めていない女性には治療を継続し、臨床的に明らかに改善している女性には治療を中止する(例えば、2時間連続で100mL/時以上の利尿があり、症状がない場合)。硫酸マグネシウム療法中の母親の活動、経口摂取、乳児のケアに関する決定は、ケースバイケースで行うことになる。

産後高血圧の治療

 脳卒中予防のために降圧療法を行う。出産前に使用していた薬と同様の薬が産後にも使用されることが多く、ほとんどが授乳に対応しているからである。目標血圧も同様である。

 高血圧が持続している患者は、経口降圧剤への移行が必要な場合がある。妊娠前の血圧が正常で、経口薬で高血圧にならない場合は、3週間後に経口降圧剤を中止し、血圧をモニタリングしてさらなる治療の必要性を評価することが妥当である。

運転

 周産期発作を有する女性をケアする多くの医療専門家は、発作後の運転適性に関する問題を考慮していない。発作を持つ患者に対する運転免許の要件や、州当局に通知する医師の責任については、州によって大きく異なる。すべてではないが、ほとんどの州では、免許取得および運転前に発作のない期間を設けることが義務づけられている。免許センターによっては、急性症候性発作のような緩和要因について言及しているところもあるが、ほとんどはそうではない。

神経学的フォローアップ

 子癇前症、妊娠高血圧症候群、HELLP症候群の診断基準を満たしていない女性や、持続的な神経学的障害、長時間の意識消失、分娩後48時間以上経過してからの発作の発症、妊娠20週以前の発作の発症、十分な硫酸マグネシウム療法にもかかわらず発作が発生するなどの非典型的な症例は、脳神経内科医によるフォローアップを受けるべきである。