直接経口抗凝固薬(DOAC)の特徴と使い分け

抗凝固薬

 これまで心原性脳塞栓症の再発予防薬はワルファリンのみでしたが、容量調整の困難さや食物制限があり、高齢者での管理が難しい面がありました。現在、新たな抗凝固薬として直接経口抗凝固薬(DOAC)が使用できるようになりました。標準量が決まっている点で使いやすく、予防効果もワルファリンと同程度です。しかし、腎機能障害のある患者や高齢者には減量の検討が必要です。今回、直接経口抗凝固薬(DOAC)の特徴と使い分けを解説します。

DOAC(direct oral anticoagulant)の使い分け

用語

  • DOAC=direct oral anticoagulants
  • NOAC=novel oral anticoagulants, new(er) oral anticoagulants, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants

DOACの種類

  • 直接作用型第Xa因子阻害薬:アピキサバン(エリキュース®)、エドキサバン(リクシアナ®)、リバーロキサバン(イグザレルト®)
  • 直接作用型トロンビン阻害薬:ダビガトラン(プラザキサ®)

DOACの標準用法

DOAC非弁膜症性心房細動 (脳卒中予防)静脈血栓塞栓症治療(深部静脈血栓症、肺塞栓症)静脈洞血栓症予防(膝・股関節術後)
ダビガトラン1回150mg1日2回5~10日間の非経口抗凝固療法;その後、ダビガトラン1回150mgを1日2回投与初日に110mg、その後1日1回220mgを投与
アピキサバン1回5mg1日2回1回10mgを1日2回1週間、その後1回5mgを1日2回1回2.5mg 1日2回
エドキサバン1回60mg1日1回5~10日間の非経口抗凝固療法;その後エドキサバン60mgを1日1回投与 
リバーロキサバン1回15mg1日1回夕食時1回15mgを1日2回食後、3週間、その後15mgを1日1回、食事時。10mgを1日1回(食事の有無にかかわらず)

クレアチニンクリアランス値(CrCl)による抗凝固薬の使い分けの1例

抗凝固薬の使い分け

直接作用型第Xa因子阻害薬の注意点

 直接作用型第Xa因子阻害薬は、循環および血栓結合因子Xaを不活性化する。臨床的にはいくつかの経口直接作用型第Xa因子阻害薬が利用可能である。

 臨床的に使用可能な非経口直接作用型Xa阻害薬はない。オタミキサバンは静脈内投与の第Xa因子阻害薬として開発されたが、急性冠症候群患者において未分化ヘパリンと比較して出血の危険性が高いことから開発が中止された。

 直接作用型第Xa因子阻害薬はモニタリングを行わずに一定量を投与できる。その時、適切な用量を使用することが重要である(過少投与しないこと)。抗Xa活性は、薬剤の吸収が懸念される胃腸障害の患者、直接Xa阻害薬と併用して相互作用のある薬剤を服用しなければならない患者、BMIが極端に高い患者などでも測定することができる。

 しかし、薬物血中濃度や抗Xa活性を測定する場合は、これらの薬剤には治療範囲が確立されていないため、治療範囲を目標とするのではなく、薬物が適切に吸収されているかどうか、過剰なレベルではないかを確認することが目的とされるべきである。適正な濃度については、臨床医は、所属機関の検査室からのガイダンス、製造業者からの情報、および/または臨床試験からのデータに頼らなければならない。抗Xa活性を検査する場合、理想的には、特定の抗凝固薬用に校正されたアッセイに基づくべきである。特定の薬物用に校正された測定法が入手できない場合は、ヘパリン用に校正された測定法を使用することも可能であるが、この方法は臨床的に検証されていない。

 直接作用型第Xa因子阻害薬は部分的に腎から排泄され(約25~35%)、残りは肝臓で代謝される。重度の肝障害があると、これらの薬剤の蓄積を引き起こす可能性がある。しかし、直接作用型第 Xa 因子阻害薬は肝毒性を引き起こすことはないようである。DOACを投与された患者51,887人(うち3,778人[7%]に肝臓疾患の既往歴がある)を対象としたコホート研究では、重篤な肝障害のリスクの増加は認められなかった(調整後ハザード比[HR] 0.99;95%CI 0.68-1.45)。肝疾患の既往がある患者では、統計的有意差には達しなかったが、DOACでは逆に重篤な肝障害のリスクが低くなる傾向があった(調整後ハザード比[HR] 0.68;95%CI 0.33-1.37)。

 肥満患者における直接因子Xa阻害薬の有効性および毒性に関するデータは限られている。利用可能な文献の2016年のレビューに基づいて、国際止血・血栓学会(ISTH)は、体格指数(BMI)が40kg/m2を超える人、または体重が120kg以上の人には、これらの薬剤の使用を避けることを推奨している。BMIが40kg/m2以下の患者には標準用量でこれらの薬剤を使用することが推奨されている。これは筆者らの一般的な実践を反映しているが、BMIが低い人への回避やBMIが高い人への使用に関する臨床的判断に取って代わるべきではない。2017年のリバーロキサバンに特化したレビューでは、データは限られているが、BMIが40kg/m2を超える(または体重が120kgを超える)人には投与量の調整なしにリバーロキサバンを投与してもよいと結論づけられている。

 アジア系の患者では、これらの薬剤の低用量を使用しない。東アジア系に基づく過少投与は、韓国人集団で評価され、正当化されず、標準投与と比較して有効性が劣ることが判明している。

 経験は限られているが、直接作用型Xa因子阻害薬の抗凝固療法に伴う生命を脅かす出血の管理には、直接作用型Xa因子阻害薬の拮抗薬であるアンデキサネットアルファが承認されている(日本では治験中)。

リバーロキサバン

 リバーロキサバン(イグザレルト®)は、半減期が5~9時間(高齢者では11~13時間)の経口投与可能な直接作用型第Xa因子阻害薬である。

 リバーロキサバンは、静脈血栓塞栓症(VTE)の予防・治療、心房細動(AF)患者の脳卒中予防、虚血性心疾患の治療に使用される。

 リバーロキサバンは妊娠中に使用してはならない。

投与、モニタリング、リスク

 リバーロキサバンは一般的にモニタリングを行わずに固定用量で投与される。15mg錠と20mg錠は食事と一緒に服用することになっている。なお、臨床適応や患者の腎機能に応じて投与量が異なる。

  • 手術患者における静脈血栓塞栓症(VTE)予防:1 日 10mg、持続期間(12 日間 vs. 35 日間まで延長)は手術の種類によって異なる。また、本剤の投与量は、手術の種類によって異なる。
  • 静脈血栓塞栓症の治療・二次予防:1回15mgを1日2回(食事と共に)21日間投与し、その後、15mgを1日1回(食事と共に)投与する(欧米では20mg)。6ヶ月後も治療を継続する場合は、一部の人には1日1回10mgに減量することができる。ただし、抗凝固療法を6ヵ月以上続けてもVTEのリスクが高い患者(例えば、2回以上のVTEエピソード)には、1日1回15mgの用量を使用すべきである。
  • 心房細動(Af)における脳卒中予防:15mgを1日1回夕食と一緒に(クレアチニンクリアランス(CrCl)>50mL/minute)、または10mgを1日1回夕食と一緒に(CrCl≦50mL/minute)投与する。

 リバーロキサバンは、CrCl<30mL/minuteの患者におけるVTEの予防、治療、二次予防には推奨されない。また、CrClが15 mL/minute未満の人、および著しい肝機能障害を有する人(Child-PughクラスBおよびCで凝固障害を有する人)には使用すべきではない。CrClは患者の性別、年齢、体重、血清クレアチニンから推定できる。リバーロキサバンは18歳未満の小児を対象とした試験は行われていない。

 リバーロキサバンはCYP-3A4およびP-糖タンパク質の強力な二重阻害剤(例:全身用ケトコナゾール(ニゾラール®)、イトラコナゾール(イトリゾール®)、ボリコナゾール(ブイフェンド®)、ポサコナゾール(ノクサフィル®)、リトナビル(ノービア®))と相互作用し、カナダの製品情報では併用は禁忌とされている。CYP-3A4またはP-糖タンパク質のいずれか一方を阻害する薬剤は、両方を阻害するのではなく、リバーロキサバンを有意に変化させることはないようである。CYP-3A4の強力な誘導剤(例:リファマイシン系、カルバマゼピン(テグレトール®)、セイヨウオトギリソウ)はリバーロキサバンの効果を低下させる可能性がある。

 リバーロキサバンの投与開始前の臨床検査では、抗凝固療法前の凝固状態を評価・記録するために血小板数、プロトロンビン時間(PT)、活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)、血清クレアチニン、肝機能検査の測定を行うべきであり、腎不全または肝不全が基礎にある場合は投与量を調整する可能性がある。

 リバーロキサバンを服用している患者では、投与量に対する薬物濃度は比較的予測可能であり、治療範囲も確立されていないため、定期的な凝固時間のモニタリングは必要ない。しかし、モニタリングにより有効性や安全性が改善される可能性が示唆されている。

 薬物濃度が異常に低い、または異常に高いという懸念がある場合には、薬物濃度を測定することが適切であるかもしれない。国際血液標準化協議会(ICSH)のコンセンサス文書では、1日1回20mg(欧米での標準量)投与時のリバーロキサバンの薬物濃度の例が示されており、予想される平均ピークは約250~270ng/mL(5~95%、184~419ng/mL)であり、予想されるトラフは約26~44ng/mL(5~95%、6~137ng/mL)である。これらの値は、治療目標としてではなく、薬物吸収の証拠を提供するための目安として使用することを意図している。

 リバーロキサバンの効果を確認するための凝固検査が有用と思われる状況としては、以下のようなものがある。

  • リバーロキサバン投与中の患者の出血、またはリバーロキサバンの過剰投与が疑われる場合。
  • リバーロキサバン投与中の緊急手術の必要性
  • 吸収性(例:消化管の解剖学的変化)や服薬アドヒアランスに関する懸念。

 このような場合には、リバーロキサバン専用に校正されたアッセイを用いて抗Xa因子活性を測定するのが最善の方法である。

 リバーロキサバン用に校正された抗Xa因子測定法が入手できない場合は、低分子(LMW)ヘパリンなどの他の抗凝固剤用に校正された抗Xa因子測定法を使用することも可能である(理想的ではないが)。PTやaPTTなどの他のアッセイは信頼性が低い。

 リバーロキサバン投与後に肝障害を起こした症例が報告されているが、これは大規模試験では認められなかった。この合併症の発生率は不明である。

 すべての抗凝固薬と同様に、リバーロキサバンは出血リスクを増加させ、血栓症リスクが増加した場合に投与される。リバーロキサバンの製品ラベルには、脊椎麻酔または腰椎穿刺を受けた患者における脊髄/硬膜外血腫のリスク、および早期中止後の血栓性イベントのリスクに関する警告が記載されている。

アピキサバン

 アピキサバン(エリキュース®)は、半減期が約12時間の経口活性第Xa因子阻害剤である。

 アピキサバンは、VTEの予防・治療、および心房細動患者の脳卒中予防に使用される。

 アピキサバンは、人工心臓弁を装着している患者や妊娠中の患者には使用してはならない。

用法・用量、モニタリング、リスク

 アピキサバンは一般的にモニタリングを行わずに一定量を投与する。

 アピキサバンの投与量は、臨床症状や患者の年齢、体重、腎機能により異なる。

  • 外科手術患者における静脈血栓塞栓症(VTE)予防:1回2.5mgを1日2回;持続期間(12日 vs 35日まで延長)は、手術の種類に応じて異なる。
  • 静脈血栓塞栓症の治療と二次予防:1回10mgを1日2回7日間投与し、その後5mgを1日2回投与する。6ヶ月を超えて治療を継続する場合は、2.5mgを1日2回に減量する。
  • 心房細動(AF)による脳卒中予防:1回5mgを1日2回(CrCl>50mL/分)、または1回2.5mgを1日2回。年齢80歳以上、体重60kg以下、血清クレアチニン1.5mg/dL以上のいずれか2つの条件を満たす患者には、アピキサバンの減量が推奨される

 CYP-3A4およびP-糖タンパク質の強力な二重阻害薬を併用している患者には、アピキサバンの減量が推奨される。

 アピキサバンは直接作用型第Xa因子阻害薬の中で最も腎クリアランスへの依存性が低い。カナダの製品情報では、アピキサバンはCrClが15 mL/分未満の患者には推奨されていないとされているが、米国の製品情報では、CrCl、体重、年齢に基づいて用量を調整することが推奨されている。CrClは、患者の性別、年齢、体重、および血清クレアチニンから推定できる。

 アピキサバンの投与開始前の臨床検査では、抗凝固療法前の凝固状態を評価・記録するために血小板数、PT、aPTTの測定、ベースラインとしての血清クレアチニンおよび肝機能検査の測定、腎不全または肝不全の場合の投与量調整の可能性を考慮しての測定を行うべきである。

 アピキサバンを服用している患者では,投与量に対する薬物濃度は比較的予測可能であり、治療範囲も確立されていないため、定期的な凝固時間のモニタリングは必要ない。しかし、モニタリングにより有効性や安全性が改善される可能性が示唆されている。

 アピキサバンのレベルが異常に低い、または異常に高いという懸念がある場合には、本剤の薬物濃度を検査することが適切であると考えられる。国際血液標準化協議会(ICSH)のコンセンサス文書では、5mg を1日2回投与時のアピキサバンの薬物濃度の例が示されており、中央値のピークは約171~132ng/mL(5~95%、59~321ng/mL)、トラフ値は約63~103ng/mL(5~95%、22~230ng/mL)と予想されている。これらの値は、薬物吸収の証拠を提供するための目安として使用することを意図しており、治療目標として使用するものではない。

 アピキサバンの効果を確認するための凝固検査は、以下のような場合に有用であると考えられる。

  • アピキサバン投与中の患者の出血、またはアピキサバンの過剰投与が疑われる場合
  • アピキサバン投与中の緊急手術の必要性
  • 吸収性(例:消化管の解剖学的変化)や服薬アドヒアランスに関する懸念

 このような場合には、抗Xa因子活性の測定により検査を行うことができる。

 すべての抗凝固薬と同様に、アピキサバンは出血リスクを増加させるため、血栓塞栓症リスクが増加した場合に投与される。アピキサバンの製品ラベルには、脊椎麻酔または腰椎穿刺を受けた患者における脊髄/硬膜外血腫のリスク、および早期中止後の血栓性イベントのリスクに関する警告が記載されている。

エドキサバン

 エドキサバン(リクシアナ®)は、経口活性第Xa因子阻害剤であり、半減期は10~14時間の範囲である。

 エドキサバンは、VTEの予防・治療および心房細動患者の脳卒中予防に使用される。

 エドキサバンは、人工心臓弁を装着している患者や妊娠中の患者には使用しない。

投与、モニタリング、リスク

 エドキサバンは通常、モニタリングを行わずに一定量を投与する。吸収は食物の影響を受けない。VTEの治療を受けている患者には、5~10日間の非経口抗凝固療法後にエドキサバンを投与する。標準的な投与量は30または60mgを1日1回経口投与する。日本人の80歳以上の心房細動患者で標準治療の候補にならないと考えられる人には、1日1回15mgの減量投与が提案されている。

 エドキサバンは腎内で排泄され、P-糖タンパク質の基質となる。エドキサバンの製品ラベルには、高CrCl(95 mL/分以上)の患者における非弁膜症性心房細動に対する有効性の低下に関する警告が記載されている。製品情報では、CrClが15~50mL/minuteの人には減量を推奨しており、CrClが95mL/minuteを超える人、または15mL/minute未満の人にはエドキサバンを使用してはならないとされている。CrClは患者の性別、年齢、体重、血清クレアチニンから推定できる。

 エドキサバンを開始する前の臨床検査には、抗凝固療法前の凝固状態を評価・記録するための血小板数、PT、aPTT、血清クレアチニンおよび肝機能検査の測定が含まれるべきであり、また腎不全または肝不全の場合の投与量の調整の可能性のための測定を行うべきである。

 エドキサバンを服用している患者では,投与量に対する薬物濃度は比較的予測可能であり、治療範囲も確立されていないため、定期的な凝固時間のモニタリングは不要である。モニタリングにより有効性および/または安全性が改善する可能性が示唆されている。

 エドキサバンの薬物濃度が異常に低い、または異常に高いという懸念がある場合には、エドキサバンの濃度を検査することが適切であるかもしれない。国際血液標準化協議会(ICSH)のコンセンサス文書では、1日1回60mg投与時のエドキサバンの薬物濃度の例が示されており、中央値のピークは約170~234ng/mL(四分位範囲(IQR)、125~317ng/mL)、トラフ値は約19~36ng/mL(IQR、10~62ng/mL)であると予想されている。これらの値は、薬物吸収の証拠を提供するための目安として使用することを意図しており、治療目標として使用するものではない。

 エドキサバンの効果を確認するための凝固検査は、以下のような場合に有用であると考えられる。

  • エドキサバン投与中の患者の出血、またはエドキサバンの過剰投与が疑われる場合
  • エドキサバン投与中の緊急・緊急手術の必要性
  • 吸収性(例:消化管の解剖学的変化)や服薬アドヒアランスに関する懸念。

 他の抗凝固薬と同様に、エドキサバンは出血リスクを増加させるため、血栓症リスクが高い場合に投与する。エドキサバンの製品ラベルには、脊椎麻酔または腰椎穿刺を受けた患者における脊髄・硬膜外血腫のリスク、早期中止後の血栓性イベントのリスクに関する警告が記載されている。

ダビガトラン

 ダビガトラン(プラダキサ®)は、臨床使用可能な唯一の経口直接作用型トロンビン阻害薬である。新規の薬剤が開発中である(例:AZD-0837)。

 ダビガトランエテキシラートは、肝臓でダビガトランに変換される経口投与のプロドラッグであり、血栓結合型及び循環型トロンビンを阻害する直接作用型トロンビン阻害剤である。半減期は、正常な腎機能を持つ人では約12~17時間である。吸収は食物の影響を受けない。

 重要なことに、ダビガトランカプセルは、湿気による製品の分解およびその結果としての効力の喪失の可能性があるため、元のボトル(乾燥剤入り)またはブリスターパッケージに入った状態でのみ調剤し、保管すべきである。患者は、本剤をピルボックスやピルオーガナイザーなどの他の容器に入れて保管したり、置いたりしてはならない。瓶を開封した後は、中の錠剤は4ヵ月以内に使用しなければならない。カプセルの殻を取り除くと経口生物学的利用率が劇的に増加するため、投与前にカプセルを粉砕したり開封したりしてはならない。

 ダビガトランは、静脈血栓塞栓症(VTE)疾患の予防および管理、心房細動(AF)患者の脳卒中予防、および虚血性心疾患に使用される。

 ダビガトランは、人工心臓弁を有する患者や妊娠中の患者には使用してはならない。

投与、モニタリング、リスク

 ダビガトランは通常、モニタリングを行わずに一定量を投与する。適切な用量を使用することが重要である(過少投与しないこと)。最大の抗凝固作用は、摂取後2~3時間以内に達成される。未代謝の薬物の腎排泄が主な排泄経路であり、静脈内投与量の約80%は尿中に未代謝で排泄される。臨床症状や患者の腎機能により投与量が異なる。

  • 手術患者における静脈血栓塞栓症(VTE)の一次予防:手術後1~4時間後に110mgを1日1回、その後1日1回220mgを28~35日間(人工股関節置換術)または10日間(人工膝関節置換術)投与。
  • VTEの治療・二次予防:5~10日間の非経口抗凝固療法(CrCl>30mL/分)の後、1回150mgを1日2回経口投与する。
  • 心房細動の予防:1回110mgを1日2回経口投与、または150mgを1日2回経口投与(CrCl>30mL/minute)。欧州では75歳以上の患者では減量が示唆されている(例:1日1回150mg経口投与、1日2回110mg経口投与)。

 投与量の変更や服薬回避が適応となる臨床場面には、以下のようなものがある。

腎不全

 ダビガトランは腎から排泄され、腎不全患者では半減期が延長される。例えば、軽度、中等度、重度の慢性腎臓病と透析を受けている腎不全のボランティアを対象とした研究では、半減期がそれぞれ約14時間、17時間、19時間、28時間、34時間であることが示されている。CrCl濃度が15~30mL/分の範囲にある患者では、全量を服用した場合に出血イベントが著しく増加したため、減量が推奨されている。CrClが15~30mL/分の患者では投与量を減らす(例えば、上記の投与量の代わりに75mgを1日2回経口投与する)。米国の製品表示では、CrClが15 mL/分未満の患者や血液透析の患者ではダビガトランの使用を避けることが推奨されているが、カナダ、英国、欧州医薬品庁、日本の表示では、CrClが30 mL/分未満の患者では使用を避けることが推奨されている。CrClは、患者の性別、年齢、体重、および血清クレアチニンから推定できる。

P-糖蛋白阻害剤または誘導剤

 ダビガトランはP-糖蛋白の基質である。ダビガトランとP-糖蛋白誘導剤(例:リファンピシン)との併用は、ダビガトランの抗凝固作用を低下させるため、一般的には避けるべきである。腎不全患者におけるP-糖蛋白阻害薬(例:ケトコナゾール(ニゾラール®)、ベラパミル(ワソラン®))とダビガトランの併用は、ダビガトランの抗凝固作用を高める可能性がある。

 対照的に、ダビガトランはチトクロームp450系(CYP)によって代謝されないため、CYP誘導剤または阻害剤の併用により用量を変更する必要は一般的にない。

肥満症

 肥満症患者におけるダビガトランの有効性と毒性に関するデータは限られている。2016年の利用可能な文献のレビューに基づいて、国際止血・血栓学会(ISTH)は、体格指数(BMI)が40kg/m2を超える人、または体重が120kg以上の人にはダビガトランの使用を避けることを推奨している。彼らは、BMIが40kg/m2以下、または体重が120kg未満の患者には、標準用量でのダビガトラン(および他の直接経口抗凝固薬)の使用を推奨している。BMIが低い人への使用回避やBMIが高い人への使用に関する臨床的判断に取って代わるものではない。

 年齢や腎機能などの患者変数に応じて投与量を調整するというアプローチの支持は、心房細動患者100人を対象とした研究から得られている。この研究では、年齢が高く、体重が軽い、またはCrClが低い患者では、ダビガトランの低用量(110mg 1日2回)を投与すると、これらの特徴を持たない患者では、高用量(150mg 1日2回)と同等のトラフ値が得られることが明らかになった。異なる民族的背景を持つ個人に対して投与量を変更していない。

臨床検査およびモニタリング

 ダビガトランを開始する前の臨床検査には、抗凝固療法前の凝固状態を評価および記録するための血小板数、プロトロンビン時間(PT)、活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)、ベースラインとしての血清クレアチニンの測定、および腎不全の場合の用量調整の可能性のための血清クレアチニンの測定が含まれるべきである。

 ダビガトランを服用している患者では、所定の用量に対する薬物濃度は比較的予測可能であり、治療範囲は確立されていないため、凝固時間の定期的な検査室でのモニタリングは必要ない。しかし、ダビガトラン血中濃度をモニタリングすることで有効性および/または安全性が改善される可能性が示唆されており、モニタリングの推奨事項が変更される可能性がある。

 ダビガトランの薬物濃度が異常に低いまたは異常に高いという懸念がある場合には、薬物濃度を検査することが適切であるかもしれない。国際血液標準化協議会(ICSH)のコンセンサス文書では、1日2回150mg投与時のダビガトランの薬物レベルの例が示されており、期待される平均ピークは約157ng/mL(25~75%の117~275ng/mL)であり、期待されるトラフ値は約60~91ng/mL(25~75%の39~143ng/mL)である。これらの値は、薬物吸収の証拠を提供するための目安として使用することを意図しており、治療目標として使用するものではない。

 ダビガトランの効果のための凝固検査が有用であると考えられる設定には、以下のようなものがある。

  • ダビガトラン投与中の患者の出血、またはダビガトランの過剰投与が疑われる場合
  • ダビガトラン投与中の患者における緊急手術の必要性
  • 吸収性(例:消化管解剖学的変化)や服薬に問題がある場合。

 このような場合、出血リスクを評価するには、エカリン凝固時間が最適な方法であるが、この検査は広く利用できるものではない。ダビガトランの治療用量の存在下で延長される他の凝固検査には、希釈トロンビン時間(希釈TT)、活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)、および活性化凝固時間(ACT)がある。これに対して、プロトロンビン時間(PT)は、ダビガトラン活性の信頼できる指標として使用することができない。ダビガトランを添加した血漿中のPT、aPTT、TTを比較した研究では、TTがダビガトランの低レベルを検出するための最も感度の高い検査であることがわかった。これらの検査法はすべてテストキットにばらつきがあり、異なる研究やメーカーの検査を比較する際には注意が必要であることが強調されている。臨床家の中には、TTの感度が高すぎると感じ、ダビガトランの存在を評価するためにaPTTを使用することを好む人もいる。PT/INRは使用すべきではない。

リスク

 すべての抗凝固薬と同様に、ダビガトランは出血のリスクを高める。しかし、ダビガトランには中和薬(イダルシズマブ(プリズバインド®)がある。ダビガトランの製品ラベルには、脊椎麻酔または腰椎穿刺を受けている患者における脊髄/硬膜外血腫のリスクに関する箱入り警告が記載されている。

 他の経口抗凝固薬と比較したダビガトランの出血リスクは、いくつかのメタアナリシスおよび大規模な観察研究で評価されている。一般的に、これらのメタアナリシスでは、ワルファリンと比較してダビガトランでは全体的な出血率が同等であることが示されている。ダビガトランは頭蓋内出血および死亡率がわずかに低く、150mgの1日2回投与では消化管出血のリスクがわずかに高い(ただし110mgの1日2回投与ではない)。

 すべての抗凝固薬と同様に、ダビガトランは血栓塞栓リスクが上昇している状況で投与される。ダビガトランには、早期中止後の血栓性イベントのリスクに関する警告がある。

 胃腸障害はダビガトランの多い副作用であり、いくつかの研究では12~33%の発生率である。心房細動患者18,113人をダビガトランまたはワルファリンに無作為に割り付けたRE-LY試験では、非出血性の胃腸イベント(例:消化管イベント(例:消化不良、運動障害、胃腸逆流)はダビガトラン投与群の2倍の頻度であった(16.9対9.4%;相対リスク[RR]1.81;95%CI 1.66-1.97%)。これにより、一部の患者ではダビガトランの使用が制限される可能性がある。

 現在承認されていない直接トロンビン阻害薬(キシメラガトラン)の懸念にもかかわらず、ダビガトランによる重篤な肝障害のリスクは増加していないようである。DOACを投与された患者5万1887人(うち3,778人[7%]に肝疾患の既往歴がある)を対象としたコホート研究では、重篤な肝障害の修正ハザード比(HR)は0.99(95%CI 0.68-1.45)であり、統計的有意差には達しなかったが、肝障害の既往歴のある患者では重篤な肝障害のリスクが低くなる傾向があった(修正HR 0.68;95%CI 0.33-1.37)。