レビー小体型認知症の薬物治療レビュー

レビー小体型認知症の薬物治療

 レビー小体型認知症(DLB)で適応になっている認知症治療薬はコリンエステラーゼ阻害薬です。パーキンソン症状に対してはレボドパが使われますが、精神症状や意識の変動を起こす可能性があります。ゾニサミドはレボドパとの併用で有用との報告があります。今回、DLBの薬物治療のレビューを紹介します。

Drugs Aging. 2019 Apr;36(4):309-319. doi: 10.1007/s40266-018-00636-7.

要旨

 本記事では、DLBの認知・行動症状の治療に有効であることが示されている3種類のコリンエステラーゼ阻害薬(リバスチグミン、ガランタミン、ドネペジル)について述べる。メマンチンは、軽度から中等度のDLB患者において、臨床的な変化の全般的印象を改善することができる。レボドパは一部のDLB患者のパーキンソニズムを治療することができるが、動揺や幻視の悪化を引き起こす可能性があるため、用量が制限されることが多い。最近の第2相臨床試験では、DLBのパーキンソン症状の治療にレボドパの補助薬としてゾニサミドを追加した場合、ゾニサミドの有用性が示された。非定型抗精神病薬はDLBに伴う動揺を治療する上で単剤療法として必ずしも有用とは限らないが、低用量のバルプロ酸はクエチアピンのような抗精神病薬の補助薬として追加することで有効である。ピマバンセリンはDLB患者の精神病治療に有用であると考えられるが、認知症患者に使用される他の抗精神病薬と同様に、死亡リスクがわずかに増加する可能性がある。DLBの中心的臨床症状であるRBDは、メラトニンまたはクロナゼパムのいずれかで治療できる。αシヌクレインを標的とした2つの薬剤(NPT200-11とアンブロキソール(ムコソルバン®))は、DLBの疾患修飾療法として有望視されているが、臨床試験はまだ行われていない。また、cGMPレベルを上昇させることで神経保護効果を期待できる薬剤(E2027)が、DLB患者を対象とした臨床試験で検討されている。

キーポイント

  • コリンエステラーゼ阻害薬は、レビー小体型認知症(DLB)のすべての段階の患者を治療する上で重要な薬剤である。
  • 最近行われた第2相臨床試験の新しいデータでは、DLBに伴うパーキンソン病の治療にレボドパの補助薬として使用した場合、ゾニサミドの有効性が実証された。
  • REM睡眠行動障害は、認知症やDLBの他の中核的特徴に先行する可能性があるが、メラトニンまたはクロナゼパムのいずれかに反応することが多い。

背景

 本疾患の中核となる臨床的特徴は、(1)認知症、(2)幻視、(3)パーキンソン病、(4)意識・認知の動揺・失神、(5)レム睡眠障害である。今回、DLBに対する薬物治療と、疾患修飾薬として設計された治験薬についての解説を行う。

DLBの認知症治療

コリンエステラーゼ阻害薬

 前脳基底部のコリン作動性ニューロンの変性は、AD脳と同様にDLB脳にもみられる。これらの観察は、DLB患者のコリンエステラーゼ阻害薬を用いたいくつかの重要な臨床試験の根拠となり、その目的はDLB患者のコリン作動性活動(および認知機能)を改善することである。リバスチグミン(12mg/日までの経口投与)は、大規模(n = 120)無作為化二重盲検プラセボ対照国際試験で最初に試験されたものである。プラセボ投与群(23週後の改善は30%のみ)と比較して、リバスチグミン投与群のほぼ2倍の患者(63%)がコンピュータによる認知検査で改善を示した。リバスチグミン投与群では、不安感や幻覚が減少していることも指摘された。DLB患者を対象とした小規模(n = 50)非盲検多施設試験では、ガランタミン(24mg/日までの経口投与)でも同様の変化パターンが観察され、24週後にClinician’s Global Impression of Change(CGIC)尺度でベースラインからの有意な改善が認められた(+0.5ポイント/合計7ポイント、p = 0.01)。Neuropsychiatric Inventory(NPI-12)のスコアは平均値で8.24ポイント減少した(p = 0.01)。幻視および夜間行動のスコアは、この特定の尺度の他の神経精神症状のいずれよりも改善した(p = 0.004)。パーキンソン病(統一パーキンソン病評価尺度[UPDRS]で評価)は、コリンエステラーゼ阻害薬による治療では悪化しなかった。2012年までに、Cochrane Database of Systematic Reviewsの結論は、コリンエステラーゼ阻害薬はPDD患者に有用であるが、DLBに対するエビデンスは不明瞭であるというものであった(多くの試験のサンプルサイズが小さかった)。このレビューは、同年7月にMoriらによる大規模なドネペジル試験の前に発表された。この試験では、DLB患者の大規模群(n = 140)を対象に、無作為化プラセボ対照試験デザインでドネペジルの経口投与が検討された。その結果、ドネペジルを5mg/日で12週間投与したところ、MMSEの平均改善度は3.8ポイント(95%信頼区間2.3~3.3;p<0.001)であった。有意な認知的有益性を指摘したほか、行動症状や介護者の負担にも有意な変化がみられた。副作用は用量依存性であり、リバスチグミンやガランタミンと同様であった(吐き気、下痢、食欲不振、徐脈)。Wangらが2015年にDLBにおけるコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンの安全性と有効性に関するシステマティックレビューおよびメタアナリシスを行った際には、コリンエステラーゼ阻害薬のみが認知機能に有意な有益性を示したが、両クラスの薬剤は臨床的全般性機能障害の改善を示したと結論づけている。

メマンチン

 グルタミン酸は脳内の主な興奮性神経伝達物質である。パーキンソン病やその他の神経変性疾患の動物モデルでは、皮質シナプスにおけるグルタミン酸の過剰活動の証拠が示されている。メマンチンはN-メチルd-アスパラギン酸(NMDA)受容体拮抗薬であり、脳内のグルタミン酸の毒性作用を防ぐことで認知症患者に作用する。Aarslandらは、DLBとPDDの両方の患者(n = 72)を対象にメマンチン(経口投与量20mg/日)の最初の二重盲検プラセボ対照試験を実施し、メマンチンで治療された患者では24週間後のCGICスコアが改善したことを明らかにした(平均差は+0.7ポイント/合計7ポイント; p = 0.03)。Emreらは、メマンチン(20mg/日)を用いたより大規模な(n = 199)二重盲検、プラセボ対照、24週間の試験を計画し、DLB患者ではメマンチンがCGICスコアに有意な改善をもたらした(平均差は0.6点;p = 0.02)が、PDD患者では改善しなかったことを明らかにした。また、DLB患者ではメマンチン投与群はプラセボ群に比べて行動の改善がみられた(NPI-12スケールで-4.3点 vs 1.7点、p = 0.041)が、PDD患者では有意な変化はみられなかった。メマンチン群では、プラセボ群に比べて副作用や中止は認められなかった。これら2つのメマンチン試験で認められた認知的効果の欠如は、DLBのサブサンプルの規模が小さかった(これらの試験ではDLBとPDDの両方の患者が登録されていた)ことが原因であると考えられる。

DLBにおける幻覚の治療

 DLB患者には、鮮明な幻覚がよく見られる。何気なく家の中を歩いている「小さな人」や、枕元に静かに座っている死んだ親の「幽霊」、裏庭の木にぶら下がっている「自転車」など、さまざまな現象が見られます。病気の初期段階では、一見良性の幻覚に見えても、病気が進行するにつれ、患者にとっては恐怖を感じるようになる。Merdesらの剖検研究では、DLB患者の42%が生前に幻覚を報告している。Farinaらの臨床研究では、44%が最初の神経学的診察を受けるまでに幻覚を報告した。Savicaらの疫学研究では、PDDの診断を受けた人(20%)よりもDLBの経過中に幻覚を報告した人(62.5%)の方が多かった。

コリンエステラーゼ阻害薬

 DLBの軽度から中等度の段階では、リバスチグミン、ガランタミン、ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬は、通常、妄想および幻覚の発生率および重症度を減少させるのに有効である。例えば、ガランタミン試験では、24週目における幻覚および夜間行動の改善(p = 0.004)が、NPI-12に記載されている他の10項目の改善を上回っていた。スウェーデンの介護施設で実施された最近の研究では、DLBの臨床的基準を満たした入所者の多くが抗認知症薬ではなく抗精神病薬や抗うつ薬で治療されていることが明らかになった。著者らは、DLBの認知度が向上すれば、抗認知症薬のより効果的な処方が可能になり、これらの患者の幻覚や焦燥感を治療するための精神活性薬の必要性が減ると結論付けている。

非定型抗精神病薬(ドーパミン拮抗薬)

 DLB患者の精神病症状がより強くなった場合には、クエチアピンなどの非定型抗精神病薬の低用量使用を検討すべきである。Kurlanらは、動揺や精神病を経験している認知症患者を対象とした小規模臨床試験を行った(この試験では40人中23人がDLB患者であった)。その結果、クエチアピン(平均用量120mg/日)は忍容性が高く、パーキンソン病を悪化させないことがわかった。それにもかかわらず、認知症患者の焦燥感、幻覚、その他の精神病の徴候を軽減するという点では、クエチアピンの総合的な有用性は示されなかった。

新規抗精神病薬(5-HT2A Inverse Agonist)

 ピマバンセリンは選択的な5-ヒドロキシトリプトファン(5-HT)2A受容体Inverse Agonistであり、最近、PDの精神病の治療薬として食品医薬品局(FDA)によって承認された。ドーパミンおよびヒスタミン受容体にはほとんど影響を及ぼさないため、他の抗精神病薬によくみられる運動性および鎮静の副作用を回避することができる。PD患者にみられる精神病の治療にコリンエステラーゼ阻害薬の使用を推奨するデータが不十分であるため、この薬は重要なギャップを埋めるものである。それにもかかわらず、ピマバンセリンにはリスク、特にQT間隔の延長に関連したリスクがある(この薬は、心臓性不整脈を有する患者およびQT間隔を延長する他の薬剤を服用している患者には避けるべきである)。他のクラスの抗精神病薬と同様に、ピマバンセリンを服用している認知症高齢者では死亡のリスクが高くなる。国立加齢医学研究所は現在、製薬業界と協力して、認知症関連精神病の再発を対象としたピマバンセリンの第3相臨床試験のスポンサーを務めている。DLB、PDD、またはその他の認知症の患者は、少なくとも2ヶ月間精神病症状があり、メマンチンまたはコリンエステラーゼ阻害薬を安定的に服用していれば、この試験を受ける資格がある。

DLBにおけるパーキンソニズムの治療

 パーキンソニズムは、DLBをADと区別するもう一つの共通の中核的臨床的特徴である。DLBのパーキンソニズムは、動作緩慢と安静時振戦、筋強剛からなる。DLBの認知症はパーキンソニズムの発症前または発症後1年以内に発症する必要がある。Merdesらの剖検研究では、DLB患者の55%が発病中にパーキンソニズムを発症していたことが明らかになっている。Farinaらは、DLB患者の臨床研究において、診察時にパーキンソニズムが22%の患者に認められ、DLBのパーキンソニズムのほとんどは発症時に対称的であることを示した(初期のPDは非対称パターン)。

レボドパ

 DLBのパーキンソン症状はドーパミン前駆体のレボドパに反応することが多いが、幻覚の悪化や動揺の出現、日中の過度の眠気を避けるためには、投与量を低く抑える必要がある。例えば、Goldmanらは、19人のDLB患者群にレボドパを投与したところ、精神病症状を悪化させることなく有意な運動効果を得たのは4人のみであったことを示している。FarinaらのDLB研究では、DLBのパーキンソニズムに対するレボドパの平均投与量は低用量(303mg/日)であった。同様に、MurataらのDLBパーキンソン病に対するゾニサミド試験でも、レボドパの平均投与量は低用量(319mg/日)であった。

ゾニサミド

 ゾニサミドは、ナトリウムチャネルとT型カルシウムチャネルを遮断し、炭酸脱水酵素とグルタミン酸の放出を阻害する抗痙攣薬である。日本ではPDの治療薬として承認されている。Murataらは、DLBに伴うパーキンソン病の治療において、レボドパの補助薬としてのゾニサミドの安全性と有効性を検証するための第2相臨床試験を計画した。60施設から158名のDLB患者がこの試験に登録され、50mg/日の投与量で、12週間後にゾニサミドによる有意な運動効果(UPDRS part 3の運動サブスケールスコアで測定)が得られたことが示された。彼らの研究では、認知機能、行動症状、介護者の負担尺度を含むいくつかの副次的転帰指標が使用された。ゾニサミドは認知機能、行動症状、介護者の負担を悪化させなかった。ゾニサミドの最も多い副作用は体重減少と食欲低下であったが、これらの訴えはまれであった。DLB患者を対象とした第3相試験は現在申請中である。

ドーパミンアゴニスト

 プラミペキソールやロピニロールなどのドーパミンアゴニスト薬は、レボドパよりも薬物誘発性の運動動揺性を生じにくいと考えられているため、若年発症のPD患者に処方されることが多い。それにもかかわらず、ドーパミンアゴニストは幻覚や傾眠を引き起こす可能性が高いため、DLBではレボドパがドーパミンアゴニスト薬よりも好まれている。

DLBの動揺性と焦燥性興奮に対する治療

 意識レベルの変動はDLBの臨床的特徴の中心である。これらの変動は、不注意(「ゾーニングアウト」)、日中の過度の眠気、錯乱状態、昏睡状態、支離滅裂な発話、焦燥性興奮、せん妄などのエピソードとして現れることがある。認知の変動はDLB、AD、血管性認知症に見られるが、DLB患者ではより有病率が高く、より重症である。Farinaらは、DLB患者の49%で発症時に認知の変動が認められたことを明らかにした。Savicaらの疫学研究では、PDD患者の9%に対し、DLB患者の25%で認知変動が認められた。

薬物および病歴のレビュー

 オピオイド、抗コリン薬、ベンゾジアゼピン、三環系抗うつ薬がこれらの症状の原因となることが示されているため、新たな意識の動揺、過度の日中鎮静、せん妄、その他の認知変動が現れた場合には、DLB患者の投薬リストを見直す必要がある。膀胱感染、貧血、睡眠時無呼吸、上気道疾患、うっ血性心不全、腎不全、その他の全身疾患がせん妄またはその他の認知変動を引き起こす可能性があるため、新たな医学的問題も考慮する必要がある。

非薬物的介入

 光は睡眠と覚醒のサイクルを制御するために環境から与えられる強力な手がかりである。単に患者を窓の光にさらすだけでは、おそらく彼らの気分を改善し、認知の変動を防ぐためには不十分である。一方、個別化された照明の介入は、AD患者や他の関連する認知症患者において、気分を改善し、動揺を減らし、総睡眠時間を増加させることが示されている。これらの著者らは、介護施設の設定で昼間に低レベルの青白い照明を使用した。DLB患者の認知変動の予防に長期的な利益をもたらす光治療の最適なタイミングと強度を示すためには、さらなる研究が必要である。

抗精神病薬(ドーパミン拮抗薬)

 ハロペリドールなどの典型的な抗精神病薬やオランザピンなどの高力価な非定型抗精神病薬をDLB患者に使用することは避けることが重要であり、DLB患者はこれらの薬剤に特に敏感であり、NMSを起こす可能性があるからである。しかし、DLB患者の中には、動揺性を管理し、認知変動を防ぐために、低用量のクエチアピンなどの非定型抗精神病薬を必要とする患者もいる。Walkerらの研究では、DLB患者はまだ認知症の軽度段階にあるときにAD患者よりも高い精神症状スコアを示した(平均MMSEスコアは21/30)。この研究では、著者らは、軽度のDLB患者の16%が焦燥感を管理するために抗精神病薬を必要としていたのに対し、軽度のAD患者ではわずか4%であったことを明らかにした。しかし、DLB患者に対する非定型抗精神病薬の有効性を臨床試験で検証することは困難である。Schneiderらは、ADの行動問題の治療のための3種類の非定型抗精神病薬の有用性を比較するために二重盲検プラセボ対照臨床試験を行ったとき、リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、プラセボの有効性に有意な差は見られなかった。同様の比較試験は、DLB患者の大規模なグループで行われていないが、Kurlanらは、クエチアピンをプラセボと比較しても行動上の有益性はないと報告している(この研究には23人のDLB患者が含まれていた)。

抗けいれん剤

 DLB患者の中には、昏睡状態、焦燥性興奮、急性の錯乱状態を呈して入院施設に来院する患者もいる。Hersheyらは、低用量のクエチアピン(25mgを1日3回)ではコントロールできない妄想と焦燥性興奮を発症した軽度のDLB患者について述べている。患者はパーキンソン病のため、クエチアピンの投与量をこれ以上増量することはできなかった。しかし、補助療法として低用量のバルプロ酸(250mgを1日2回)を追加したところ、患者は改善した。他の研究では、バルプロ酸が低用量の非定型抗精神病薬の補助療法として、さまざまな嗜眠性疾患に伴う動揺を治療するのに有効であることが示されている。コクランデータベースによるシステマティックレビューでは、バルプロ酸(またはジバルプロエックス)が単剤で処方された場合、認知症患者の動揺の管理にはそれほど有用ではないようであることが示された。それにもかかわらず、最近の研究では、バルプロ酸が動揺やせん妄の補助療法として有効であることが示されている。これらの研究はいずれも、急性の興奮状態にある患者にバルプロ酸を使用することで、オピオイドや他の併用精神薬の投与量を減らすことができることを示している。

レム睡眠行動障害の治療

 レム睡眠行動障害(RBD)は、現在ではDLBの中核的な臨床的特徴の一つである。RBDは、レム睡眠中の正常な筋無緊張の喪失によって発現し、夢の再演のように起こる。Schenckらは、RBDの最初の記述の中で、4人の男性が睡眠中に攻撃的な行動を示したことを報告している。非REM睡眠時には有害な行動はみられなかったが、3人の男性には周期的なミオクローヌスがみられた。特発性RBD(iRBD)は、PDやDLBなどの疾患発症の長期的な危険因子であることがPostumaらによって示された。これらの著者らは、iRBDの5年後の神経変性疾患の推定リスクは17.7%であったが、10年後のリスクは40.6%であったことを観察した。一般集団におけるiRBDの全有病率は0.4~0.5%であるのに対し、DLBでは40%と高い。Fermanらは、パーキンソニズムや幻覚の前に認知症とiRBDが出現したDLB症例を報告している。後に彼らは、剖検で確認された234例の研究で、RBDを臨床的特徴として含めることで、疾患の診断精度が向上することを示している。

クロナゼパム

 クロナゼパムは長時間作用型のベンゾジアゼピンである。Schenckらは、4人の患者のうち2人がクロナゼパムに対してRBD症状が即時かつ長期にわたって反応したことを報告している。どちらの症例でも、クロナゼパムを中止したところ、症状はすぐに再発した。最近のRBDでは、睡眠環境の改善が推奨されている。寝室を別々にすることで、患者や睡眠中のパートナーが怪我をするのを防ぐことがわかっているからである。RBD患者の33-65%が睡眠に関連した傷害を経験したと報告されている。著者らはまた、低用量のクロナゼパム(毎晩0.5~1.0mg)がRBD患者の睡眠関連障害を減少させることにも同意しているが、認知症や歩行障害、睡眠時無呼吸症候群を併発している患者では副作用を引き起こす可能性があることに注意を促している。

メラトニン

 メラトニンは、睡眠と覚醒を調節する松果体から産生されるホルモンである。McGraneらは、RBDのポリソムノグラフィー上の証拠がある患者にメラトニンを使用した3つの前向き研究(n = 68)と2つのレトロスペクティブ研究(n = 42)をレビューした。使用されたメラトニンの用量は、1晩に3~9mgの範囲であった。これらの研究はいずれも、メラトニンがRBDの症状・頻度・重症度を効果的に減少させることを示している。Boeveらは、RBDの症状を持つDLB患者にメラトニンを投与したところ、1日3~12mgの投与量で改善が見られたことを示した。メラトニンを選択したのは、クロナゼパムに対する反応が悪く、クロナゼパムの副作用、認知症の既往、ナルコレプシー、睡眠時無呼吸症候群がある患者であった。14例のうち5例では、朝の頭痛、日中の眠気、幻覚などのメラトニンの副作用がみられた。8人の患者は1年以上の治療期間を経てもメラトニンの効果が持続していることを示した。より大規模な試験が必要である。

ネロタンセリン

 ネロタンセリンは、慢性不眠症の治療のために最初に開発された5-HT2A inverse agonistである。ネロタンセリンは、睡眠中の多重覚醒を減少させることに加えて、非レム睡眠時間とデルタ波(深層)睡眠の合計時間を増加させることに特に有効である。それにもかかわらず、第2相不眠症試験では必要とされるエンドポイントを満たしていなかった。他の研究者は、ネロタンセリンがDLBのRBD、パーキンソニズム、およびDLBの他の行動症状の改善に有用であるかどうかを確認するために、DLB患者を対象とした試験をすでに開始していた。2018年1月現在、小規模な第2相DLB試験の結果は良好な傾向を示しており、現在、運動機能と精神病に焦点を当てた大規模な確認試験が計画されている。

インテピルジン

 5-HT2A受容体でアンタゴニストとして機能する別の薬物であるインテピルジンもまた、5-HT6受容体アンタゴニストである。5-HT6受容体に拮抗薬として作用する薬物は、脳内のアセチルコリンの放出を増強し、動物モデルでは注意力と記憶力を改善する。HEADWAY-DLB試験と呼ばれるDLBにおけるインテピルジンの第2相臨床試験では、2016年1月に患者の登録がプラセボと比較して1日35mgまたは70mg/日の6ヵ月間のコースで開始された。しかし、2018年1月までにスポンサーから試験の否定的な結果が報告され、開発を中止した。

DLBの疾患修飾療法

 現在、DLBの経過を変える可能性のある薬剤がいくつか開発されている。また、免疫療法や併用療法も研究中であり、これらは疾患の後期に使用される可能性がある。

αシヌクレインの減少

 DLBにおける早期介入は、αシヌクレインの毒性レベルの低下に焦点を当てるべきである。例えば、αシヌクレインのミスフォールディング阻害薬であるNPT200-11があるが、これはPDの動物モデルにおいて、この疾患の2つの神経病理学的徴候であるレビー小体の蓄積と、神経炎症の徴候であるアストログリア症を減少させることが示されている。脳の構造的変化をもたらすだけでなく、NPT200-11は、これらのPDモデルマウスの脳におけるドーパミントランスポーターの線条体レベルを正常化し、運動機能を改善する。また、PDやDLBに対するもう一つの疾患修飾療法として、アンブロキソール(ムコソルバン®)がある。アンブロキソールは、痰を分解し、抗炎症作用を有するため、現在、呼吸器疾患の治療薬として使用されている。また、リソソーム酵素であるグルコセレブロシダーゼの活性を高め、αシヌクレインのレベルを下げることができる。理論的には、αシヌクレインの毒性レベルを低下させることで、NPT200-11とアンブロキソールの両方がPDとDLBの両方の進行を遅らせる可能性があると考えられている。アンブロキソールは現在、PDDを対象とした試験が行われているが、どちらもDLBを対象とした試験は行われていない。DLBに疾患修飾の可能性を持つ第3の薬剤は、ホスホジエステラーゼ1阻害剤であるE2027であり、現在12週間の第2相臨床試験が行われている。ホスホジエステラーゼ-1阻害剤のαシヌクレイン毒性からのレスキュー剤としての保護効果は、cGMPレベルの上昇によって媒介されているようである。この試験では、MoCAおよびCIBIC-Plusという2つの主要アウトカム指標が使用されている。副次的転帰尺度として、NPI-12、MMSE、Cognitive Fluctuations Inventory(CFI)スコアが用いられる。試験終了は2020年3月11日を予定している。

神経炎症の抑制

 DLBの診断は、通常、αシヌクレイン蓄積がすでに確立されており、神経炎症が広範囲に及んでいる場合に行われる。αシヌクレインに対する抗体を用いた免疫療法は、DLBの動物モデルにおいて病理学的および行動学的障害を減少させる効果的な方法であることが示されている。しかし、αシヌクレインに対する適切な抗体を選択するプロセスには困難がある。抗体は、脳内の病理に影響を与えるために、血液脳関門を通過できなければならない。シヌクレイン病における神経炎症性反応を打ち消す別の戦略は、ワクチン接種による積極的な免疫療法である。このアプローチは現在、PDおよび多系統萎縮症の動物モデルで評価されている。他の著者は併用療法を主張しており、早期に薬剤を使用してαシヌクレインの産生を抑制し、その後、免疫療法の介入を開始して神経細胞のさらなる損失を防ぐ。

結論

 DLB患者は、認知機能障害と機能障害を記録する身近なツールを用いて臨床的に診断できるようになった。DLB患者は、認知症のほかに、幻覚、パーキンソン病、認知の動揺性、RBDの4つの臨床的特徴のうち2つを有している必要がある。米国やEUではDLBの治療薬として正式に承認されていないが、日本とフィリピンではドネペジルがDLBへの使用が承認されている。DLBにおけるコリンエステラーゼ阻害薬の認知・行動障害の治療への使用を支持する十分な証拠がある。メマンチンの有益性は臨床的な変化の全般的印象の改善に限定されているが、これら2つの試験で認知的有益性が認められなかったのは、サンプルサイズが小さかったためである可能性がある。DLBのパーキンソン症状はレボドパ使用に伴う精神医学的副作用のため治療が困難であるが、最近の第2相臨床試験では低用量レボドパの補助薬としてゾニサミドを使用することの有用性が示されている。この薬物を用いた第3相試験はまだ保留中である。DLBにおける動揺はしばしば非定型抗精神病薬の低用量で管理する必要があるが、運動機能の副作用のために用量が制限されることがある。最近の研究では、低用量のバルプロ酸(またはジバルプロエックス)がDLBの動揺の管理においてクエチアピンのような薬物の補助薬として使用できることが示されている。ピマバンセリンは、PDにおける精神病の治療のためにFDAによって承認されているが、幻覚や妄想を経験しているDLB患者においても試験を行う必要がある。クロナゼパムは、RBDおよびDLB患者の傷害予防や睡眠障害の管理に有用であることが示されている。現在、アンブロキソールやホスホジエステラーゼ1阻害薬など、DLB患者の疾患修飾治療薬として、いくつかの新薬が臨床試験されている。

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