脳動脈解離の治療(脳卒中治療ガイドライン2021)

脳動脈解離 脳卒中治療ガイドライン2021

 脳卒中治療ガイドライン2021では、脳動脈解離の治療に血管内治療の項目が新たに追加されています。無症候性の頭蓋内・外動脈解離には勧められませんが、症候性の内科治療抵抗性例や症候性椎骨動脈解離に行うことは妥当としています。今回、脳動脈解離の治療を紹介します。

脳動脈解離の内科的治療

  • 虚血症状を発症した頭蓋外動脈解離では、急性期に抗血栓療法(抗凝固療法または抗血小板療法)を考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)
  • 抗凝固療法と抗血小板療法の有効性に差はなく、いずれの選択も妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)
  • 虚血発症の頭蓋内動脈解離でも、急性期に抗血栓療法(抗凝固療法または抗血小板療法)を考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)。しかし、解離部に瘤形成が明らかな場合にはくも膜下出血発症の危険性があり、抗血栓療法は行うべきではない(推奨度E エビデンスレベル低)
  • 虚血発症の脳動脈解離における抗血栓療法の継続期間は3-6ヶ月間を考慮するが、画像所見を参考として症例ごとに検討することが妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)。解離部の所見は時間経過とともに変化するので、可能であれば3ヶ月毎にCTA、MRA、脳血管撮影などで経時的に画像観察を行うことが妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)
  • 血栓溶解療法は、虚血発症の頭蓋外動脈解離症例に対して行うことは妥当である(推奨度C エビデンスレベル低)。頭蓋内脳動脈解離症例では十分な科学的根拠はなく、慎重に症例を検討する必要がある(推奨度C エビデンスレベル低)

脳動脈解離の外科的治療

  • 出血性頭蓋内動脈解離では、発症後再出血を来すことが多く早期の診断および治療が妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)
  • 外科的治療は直達手術と血管内治療があり、それぞれ利点および欠点があり、その適応は症例ごとに検討することが妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)

※頭蓋外頸動脈解離に対する外科治療を推奨するエビデンスはない

  • 非出血性動脈解離の転帰は比較的良好とされており、多くは保存的治療が選択される。経過中に神経症状の悪化や画像上の悪化が認められる時は、個々の症例で治療法を検討する必要がある
  • 外科的再出血予防としては開頭手術と血管内手術があるが、椎骨動脈解離に対しては血管内治療が選択されることが多い。血管内手術では解離部位を含めて親血管を閉塞するinternal trappingが有効である。血管内手術におけるフローダイバーターステント、ステント単独あるいはステント併用コイル塞栓術を用いた治療法の有用性も報告されており、今後出血性動脈解離治療の選択肢となる可能性が示唆されるが、本邦ではこのような治療法は未承認である

頭蓋内・外動脈解離の血管内治療

  • 無症候性の頭蓋内・外動脈解離に対する血管内治療は勧められない(推奨度D エビデンスレベル低)
  • 脳虚血にて発症した頭蓋外動脈解離において、内科治療抵抗性の場合に血管内治療を行うことを考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)
  • くも膜下出血にて発症した椎骨動脈解離において、後下小脳動脈および脳底動脈の血流が担保できる場合には、手技による延髄梗塞に留意しつつ、急性期に血管内治療をおこなうことは妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)
  • その他の症候性頭蓋内動脈解離に対する血管内治療は、内科治療や外科的治療が困難な場合に考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)