認知症でみられる物盗られ妄想の特徴・対応まとめ

物盗られ妄想

 物盗られ妄想は、認知症の初期で出現しやすい症状です。加齢による能力の喪失感と比較的保たれている記憶力により、記憶障害の原因を外部に求める代償行為のことがあります。視力障害や聴力障害が引き金になっていることもあるため、感覚器障害の治療、孤独感の解消、持ち物の整理などで軽減することがあります。今回、物盗られ妄想の特徴・対応をまとめました。

Psychiatr Q. 2018 Dec;89(4):881-889. doi: 10.1007/s11126-018-9588-1.

要旨

 認知症高齢者は妄想などの精神症状を呈することが多いが、高齢者の妄想内容は若年者の妄想とは異なり、初期の認知症で認められることがある。本論文の目的は、高齢者に最も多い妄想である物盗られ妄想について、その原因をより深く理解し、治療的アプローチの成功例を明らかにするために、最近の文献をレビューすることである。2000年から現在までの文献を、関連する検索用語を用いてGoogle Scholarデータベースで検索した。また、いくつかの古い論文も参照した。物盗られ妄想の起源を理解することは、複数の喪失感を外部の原因に帰着しようとする試み、より幸せな過去を追体験しようとする試みなど、患者にとって慰めとなる対応を考案するのに役立つ。物盗られ妄想に伴う苦痛は、介護施設での持ち物の取り扱いの改善、感覚器障害の治療、孤独感を紛らわす活動の提供によって軽減されることが多い。妄想の引き金となる刺激に注意を払うことで、妄想の発生を抑えることができる。薬物療法は役立つかもしれないが、時には問題を悪化させることもある。妄想が感覚的・認知的障害から生じることを理解・共感することは、介護を行う上で重要であり、また介護者の負担を軽減する上でも意味がある。

背景

 ここ数年、認知症患者の物盗られ妄想に関する文献が増えてきている。認知症患者が「家に侵入された」「持ち物が盗まれた」「誰かが家や部屋に入ってきて物を取られた」などと繰り返し心配することで、自宅や介護施設での物盗られ妄想が表現されている。

 日本は高齢者人口が非常に多く、他の精神病には見られない物盗られ妄想は、高齢認知症患者の最も多い妄想として広く認知されている。この妄想は、自宅に幻の侵入者がいるという妄想、介護者に見捨てられたという妄想、見知らぬ家に住んでいるという妄想、介護者が自分の主張するような人ではないという妄想、配偶者が浮気をしているという妄想など、他の妄想と一緒に現れることが多い。物盗られ妄想は、侵入者が定期的に家に入ってくるという誤った確信と最も密接に関連している。そうでなければ、この妄想は介護者に対する疑念や怒りにつながり、その後、患者と家族、あるいは患者と医療従事者との間に悪感情が生じることがある。

 多くの妄想は合理的に理解することが難しいが、そうでないものもある。妊娠の妄想が、妊娠していることを非常に望んでいる、あるいは非常に恐れている女性に特有のものであるように、物盗られ妄想は、記憶力の衰えを恐れ、否定する高齢者に特有のものである。物盗られ妄想の心理学的理解には、徐々に悪化する喪失の恐怖、自分以外の誰かを責める必要性、自分はまだ盗まれる価値のある属性を持っていると考えることの疑似的な心地よさを理解することが含まれる。本レビューの目的は、このような理解が認知症患者の効果的な対応に役立つことを示唆することである。

方法

 物盗られ妄想に関する文献をGoogle Scholarデータベースで検索語を用いて検索した(”dementia”, “Alzheimer’s”, “delusion”)。引用された文献は2000年から現在までのものが中心であるが、古い論文も含まれている。

有病率

 過去のレビューでは、アルツハイマー病(AD)患者の10~73%が何らかの形での妄想や誤認に苦しんでいることが示されている。物盗られ妄想に関しては、112人の連続したAD患者を対象とした研究では、妄想を認めるすべてのAD患者の75%に存在すると結論づけている。この75%という数字は、4~30%の範囲である多くの研究での推定値よりも高くなっている。有病率の推定値は、一人一人の妄想のエピソードの頻度がかなり異なる場合があるため、研究間で異なっている。妄想は、ある時には非常に頻繁に出現し、別の時には非常に稀に出現する。

 池田らは、物盗られ妄想が男性よりも女性に多いことを発見したが、これは普遍的に観察されているわけではない。

物盗られ妄想の出現時期

 ほとんどの研究者は、物盗られ妄想はアルツハイマー病の初期に最も多く見られるということに同意している。これは、後期になると、妄想の一貫した言語表現が不可能になるためであろう。寺田らは、「この時期の認知機能が比較的良好であること」「見慣れたものがなくなったことを認識する能力があること」「日常生活活動が充実していることから様々な物品の使用を要求したり、手元に物品がない場合に憤慨する可能性が高いこと」の3つの要因が病気の初期段階との関連性に関係しているとしている。

攻撃性との関連

 物盗られ妄想はしばしば、物盗られ加害者とされる人物に対する言葉による怒りと関連しているが、単独の妄想としては、通常は攻撃的な行為にはつながらない。これは、暴力が不誠実な配偶者に向けられることが多い配偶者の不貞妄想など、他の妄想とは対照的である。

認知機能障害との関連

 認知症患者は、定義上、認知障害に苦しむが、物盗られ妄想は比較的保存された認知機能、すなわち認知症の初期段階と関連している傾向がある。

 Naらは、この妄想と認知との間のより複雑な関係を示している。比較的軽度のAD患者289人の研究では、妄想のない人や物盗られ妄想を持つ人は、より偏執的な妄想を持つ人よりも有意に高い言語流暢性のスコアを持っていたことがわかった。言語障害が進行すると、自分の妄想を言葉にすることが不可能になる。Naらの研究では、物盗られ妄想群では、被害妄想群や妄想なし群に比べて、単語リストの再生スコアが有意に低かった。このことは、比較的温存されている流暢な言語能力とは対照的に、比較的強い記憶障害があることを示唆している。すなわち、これらの患者は記憶の問題を抱えている(そして、おそらく主観的にそれを認識している)が、言葉で自分自身をうまく表現することができることを示している。

 物をどこに置いたか忘れることや、精神的混乱が増大していることをある程度のレベルで認識していることが、物盗られ妄想に大きな役割を果たしていることは理にかなっている。物が見つからないのは、自分自身の記憶力低下ではなく、物盗られや侵入者のせいだとすることは、自分以外の誰かが責任を負うことができるという意味で、自尊心を守り、慰めを与える代償的な現象として説明されている。

 認知症が進行して自意識が徐々に低下すると、認知機能障害が増大し、首尾一貫した妄想の形成が妨げられることから、物盗られ妄想が認知症の初期段階で最も顕著である理由が説明される。

感覚器障害との関連

 高齢になると認知障害だけでなく、感覚器障害、すなわち視力低下、嗅覚低下、聴力低下も重要な要素に関連している。これらのすべてが物盗られ妄想に関係している。例えば、探している物を簡単に見つけることができない、匂いや音で見つけることができないなどである。物盗られ妄想を抱いている人は、妄想を抱いていない人に比べて視力と聴力が著しく低下していることがわかっている。視力が悪いと、探し物が見えなくなり、見慣れた人が認識できなくなる。聴覚障害は、人が部屋に入ってくる音を聞くことができず、声を識別する能力を障害している可能性があり、侵入妄想の原因となる。

うつ病との関連

 寺田らは、物盗られ妄想が負の感情と関連していることを発見した。これらの研究者らは、患者の気分障害が悪くなるほど、自分の持ち物が盗まれたと考える危険性が高まることを発見した。認知症高齢者は多くの喪失(能力の喪失、選択の喪失、コントロールの喪失、自由の喪失、他者の尊敬の喪失、希望の喪失、重要な記憶の喪失、アイデンティティの重要な喪失)を経験しており、大切な財産を失うという現実と同様に、この特殊な妄想がうつ病の文脈でしばしば出現することは驚くべきことではない。

過去・現在の経験との関連

 Cohen-Mansfieldらは、物盗られ妄想と、現在の出来事または過去に思い起こされた出来事、その人の生活の中での出来事との関連性を強調している。例えば、介護者の現在の行動の経験、または過去の重要な介護者の行動の記憶は、親族または臨床スタッフが十分な注意を払っていない、悪意がある、懲罰的である、怠慢または意図的である、妄想された物盗られの責任があるという感情をもたらすことがある。

 Cohen-Mansfieldらは、物盗られ妄想は、最近の転居、見慣れない環境、見慣れない人々の環境に身を置くことで促進する、悪化することを指摘している。これは、現在の状況が異質なものに感じられるだけでなく、その奇妙さが過去の不快で恐ろしい状況の記憶を呼び起こす可能性があることを意味する。孤独感や不安感は、物盗られ妄想を含む様々な妄想の引き金となることが多い。最近老人ホームに入所した人には、家への強い郷愁と、家につながっている身近なものへの強い郷愁があり、それはまさに家がなくなった、ひいては盗まれたと感じられるものである。BallardとOyebodeは、自宅から離れていた人にとっては、引っ越しを心理的に否定し、その結果、自宅に関連する物を探す(見つからない)ことが、物盗られ妄想を誘発するのではないかと推測している。否定は、心理的な慰めの形、つまり、自分がまだ安全で、認識可能で、馴染みのある場所に住んでいると信じているという(偽の)慰めの形として機能することができる。

 Cohen-Mansfieldらはまた、活動性がないこと、つまりやるべきことが十分にないことが、妄想の出現の引き金になると考えている。この研究グループは他の一般的な引き金について言及している。見慣れない人や予期せぬ出来事にさらされること、テレビのシーンによって記憶が活性化されること、老人ホームのインターホンから聞こえてくる不明瞭な音を知覚すること、眠れない夜などである。

介護負担との関連

 認知症高齢者の介護は、常に困難であることは間違いないが、妄想が介護者を標的にしている場合、特に問題となる。一般的に認知症の行動・心理症状に伴う負担は症状によって異なる。特に、妄想をベースにしているかどうかに関わらず、焦燥感/攻撃性、過敏性/情緒不安定は介護者にとって最も負担が大きい。重信らは、物盗られ妄想を発症している16人の患者の介護者を対象としたZarit介護者負担面接テストを用いて、抗精神病薬リスペリドンを患者に投与することで、妄想の改善・解消により介護者の負担が大幅に軽減されることを明らかにしている。

 介護者の負担を軽減することは重要であり、薬物的に妄想症状を改善することは一つの戦略である。症状の原因を理解することで、介護者の負担をさらに軽減することができる。Adelmanらは、介護者の感情的、社会的、経済的、身体的、精神的な機能に対する主観的に知覚された悪影響として定義している。家族と認知症ケアの専門家の両方について、メタアナリシスでは、(患者への)薬物的介入と(介護者への)心理社会的介入が負担の認識を軽減することが示されている。Adelmanらは、本論文の特定のトピック、すなわち妄想の潜在的な意味の解明には触れていないが、介護者の苦痛を軽減する効果的な方法として、介護者への教育や情報の提供を推奨している。介護者の負担軽減を目的とした効果的な介入は、現在ではインターネット上で利用できるようになってきている。

脳の変化との関連

 介護者向けの教育や情報には、認知症における脳の変化についての記述があるが、妄想の原因となる脳の変化についての信頼できる情報はほとんどない。それにもかかわらず、特定の内容の妄想が特徴的な脳の所見を残すかどうかを決定する試みがなされてきた。福原らは、SPECTを用いて、物盗られ妄想を有する患者は、妄想を有さない患者と比較して右内側後頭頭頂部領域に有意な低灌流を示すことを発見した。中塚らは、初診の59人のAD患者において、物盗られ妄想と関連して右下側頭回と側頭極の血流が低下していることを発見し、他の妄想とは関連していないことを明らかにした。物盗られ妄想を持つ25人のAD患者は、Nomuraらによって、両側の視床と左後部帯状回で低灌流を示し、左下前頭前野と前部帯状回で過灌流を示し、他の妄想では別のパターンが見られることが発見された。

 Nakaakiらは、物盗られ妄想の発症前と発症後、2年間隔でAD患者を撮影した2つのMRIについて報告した。拡散テンソルイメージングでは、脳の白質の指標である分画異方性が有意に減少していることが明らかになったが、その領域は、脳梁の中間に位置する脳梁膝部領域のみであった。著者らは、この領域での白質の減少は、2つの前頭葉間のつながりの喪失を反映していると結論づけた。

 物盗られ妄想の具体的な脳の特徴については合意が得られていないが、一般的な妄想と右大脳半球との関連については、コンセンサスが得られている。妄想患者の間では右半球の病変が優勢であるようであるが、これは、この大脳半球が語用論的コミュニケーション、知覚統合、注意監視、異常・新奇性の検出、信念の更新において役割を果たしているためである。妄想形成と関連した推論や知覚バイアス(例:選択的知覚、確認バイアス、結論への飛びつき、単為的バイアス)は、右半球の活動を反映していることが報告されている。

認知症患者における物盗られ妄想の治療

 高齢者の妄想は抗精神病薬に対する反応が比較的悪い(有益な効果よりも副作用の方が大きいことが多い)ため、追加の介入が必要である。感覚器障害や認知障害を改善する努力が重要である。例えば、部屋の照明を増やす、眼鏡レンズを改善させる、補聴器を調整する、周囲の騒音を和らげる、新しい人が絶えず出入りしないように、定期的な介護者のスケジュールを維持するなどである。時計やカレンダーが目立つように表示されていると、オリエンテーションに役立つ。物盗られは、長期介護施設では時々発生するので、物盗られ報告は必ずしも妄想に起因するものではないはずである。評価する必要があるのは、症状のある人(うつ病、社会的孤立、感覚・認知障害、痛みの程度)だけでなく、その人の環境(周囲の環境、日常生活、食事、薬物療法、介護者との関係)である。多くの高齢者患者には、互いに否定的に相互作用し、認知機能障害を緩和するのではなく促進する様々な薬が処方されている。これは、処方量が、まだ重大な併存疾患を持たない若年者の研究に基づいているためである。リスク対ベネフィットの薬物比は、年齢、虚弱度、服用している薬物の数に応じて増加する。これにより、見当識障害や不審感が拡大する可能性がある。不要な薬を一つずつ排除していく試みが治療に繋がることが多い。

 Cohen-Mansfieldらが述べているように、認知症の人の介護に最も効果的なのは、その人に合わせたアプローチである。家族の介護者であれ介護施設のスタッフであれ、介護者と患者の関係を調べることは常に重要である。介護者が本人の状況や感情、信念などを認識することは、介護提供の効果を高めると同時に、介護の負担を軽減することにもつながる。抗精神病薬は認知症患者の妄想発現頻度を低下させるが、長期的な弊害や死を早めることが懸念されている。抗精神病薬による治療は1%の症例で致死的であることが証明されたと報告されている。薬物療法以外の治療法としては、患者が楽しめる活動に没頭し続けること、身体的・社会的環境をできるだけ快適にすること、患者と頻繁に、明確に、そして穏やかにコミュニケーションをとることなどが挙げられる。ペットセラピー、アートセラピー、音楽療法、回想療法、運動療法は、特定の妄想には対応していないが、すべて回復に寄与する。

 介護者が患者を妄想から遠ざけるだけでなく、妄想発言の背後にある意味を探究するように支援することは、しばしば治療に繋がることが証明されている。これには観察、探究、直観、内省、想像力が必要であるが、最終的には患者と介護者の双方にとってやりがいのあることである。物盗られ妄想などの特定の妄想の根底を理解し始めるためには、まず信頼と共感の確立が必要である。理解はそれ自体で妄想を取り除くことはできないが、介護者と患者の間のコミュニケーションの豊富な分野を開くことができる。

治療的反応の例

“メガネが盗まれた”

 「メガネだけではなくて、他にもたくさんのものを失っていることを知っています。昨日、隣人の名前を覚えていないと言っていましたね。でも、その名前があなたの中に戻ってきたのです。記憶が戻って彼の名前を思い出した、隣人の名前が戻ってきた、あなたのメガネも出てきます。探すのを手伝いましょう。」これは記憶障害というテーマを紹介すると同時に、大切な記憶は永遠に失われないという希望を植え付ける。

“銀の燭台が無くなった”

 「昔住んでいた場所を教えてください、玄関にはどんな家具がありましたか?」「机の上には何がありましたか?」これは、物盗られ妄想の「快適さ」の側面、現実の否定、介護施設の一室に閉じ込められる代わりに、(多くが行方不明になったように見えても)以前の所有物に囲まれてまだ家にいるという願望的な考えに対処している。

 多くの遠因と近因の両方が複雑な症状や行動に寄与しているため、妄想に対する単一の解決策だけでは決して十分ではない。複数のアプローチが最も効果的であることが示されている。

考察

 物盗られ妄想は、高齢者で出現する他の妄想と同様に、大部分が、加齢による多くの身体的、心理的、社会的喪失と、記憶(すなわちアイデンティティ)が薄れつつあるという認識への反応であることを認識することが重要である。患者は奪われたと感じていると、物盗られ妄想が進んでいく。このような感覚に対する多くの反応は、現実を無視して、自分はまだ昔のままであると想像する混乱である。これらのメカニズムを理解することで、介護者(家族や専門の介護者)は、物盗られ妄想で訴えられたことに憤りを感じず、代わりに高齢患者の苦境に共感することができるようになる。

結論

 認知症における妄想の原因を理解することは、患者に慰めをもたらすために何を言えばよいかを知るのに役立つ。個人の影響にもよるが、苦痛よりも慰めになる妄想はそのままにしておいてもよいが、慰めよりも動揺する妄想は緩和する必要がある。物盗られ妄想を伴うことが多い苦痛は、例えば、個人の持ち物の取り扱いを改善する、感覚器障害を治療する、退屈や孤独感から気をそらすものを提供することで、軽減することができる。また、特定の妄想を誘発する刺激に注意を払うことも、物盗られ妄想を制限するのに役立つ。薬物療法も同様に役立つかもしれないが、時には問題を悪化させることもある。認知障害から生じる時間、場所、人への指向の誤りを理解し、その誤りに対して個人が行う心理的代償に共感することは、介護の有効性と介護者の負担を軽減するために重要である。