せん妄・錯乱状態の評価・検査・鑑別診断 Up To Dateまとめ

せん妄

 せん妄の評価には2つの重要な要素があります。①障害の存在を認識すること、②せん妄の原因となった基礎疾患を明らかにすることの2つです。高齢者・認知症者はせん妄に気づかれないことが多く、かなり高い割合でせん妄を発症していることを知る必要があります。次に薬剤が原因になっていることが多く、最初の対処は使用薬剤の把握と適正使用に心がけることです。本記事ではせん妄の評価、検査、鑑別診断についてまとめました。

要旨

  • せん妄とは、基礎疾患、薬物中毒や離脱、薬の副作用などによって引き起こされる臨床症候群で、集中力、持続力、注意力低下を伴う意識の乱れを特徴とする。
  • 高齢の入院患者の約30%が入院中にせん妄を経験している。高齢者や脳疾患の既往がある患者では、その発生率が高い。
  • せん妄には意識障害や認知機能の変化が不可欠である。傾眠や嗜眠の患者、動揺して混乱している患者もいる。幻覚、震え、ミオクローヌス、固定姿勢保持困難(asterixis)など様々な症状がみられる。
  • 局所性または一側性の神経学的所見はせん妄の特徴ではない。慎重に神経診察を行うことで、せん妄をまねく脳局所疾患を鑑別することができる。
  • 過去の病歴、投薬の見直し、身体診察により、根本的な病因についての手がかりが得られることがある。
  • せん妄患者の検査項目として、血清電解質、クレアチニン、血糖、カルシウム、全血球数、尿検査、尿培養などがある。原因が不明な場合は、薬物検査、毒物検査、肝機能検査、動脈血ガス分析を行う。
  • 神経画像検査(頭部CT、MRIなど)、腰椎穿刺、脳波は、せん妄患者の検査としては必須ではないが、一般検査を行っても原因が不明の場合は推奨される。

せん妄の認識

 臨床医はしばしばせん妄を認識できないことがある。行動障害や認知機能障害は容易に分かるが、患者の年齢や認知症、あるいは他の精神障害が原因であると誤って判断されることがある。ある研究では、うつ病の評価または治療のために精神科医に紹介された患者の40%以上が最終的にせん妄を呈していることが判明している。

臨床症状の確認

 DSM-5基準は、せん妄を評価するための実用的な手順を提示している。

  • 意識レベルの変化がしばしば最初の観察可能な手がかりとなる。臨床医は、基礎疾患、睡眠障害、疲労、不安などが意識レベルの変化の原因であると仮定して、嗜眠や傾眠を「正常」としてはならない。
  • 患者が覚醒しているように見える場合は、病歴を聞く際に、集中力、持続力、注意力の変化を評価する。
  • 患者との会話で、記憶障害、見当識障害、脱線思考、無秩序、支離滅裂な発話が誘発されることがある。臨床医は、表面的には適切に見えるが内容の乏しい会話に注意する必要がある。
  • せん妄が疑わしい場合は、ベッドサイドでMMSEや注意力テストなどの神経心理検査を行うべきである。

 認知機能障害や知覚障害(幻覚)が、認知症の既往歴や進行によるものではないと判断するのは難しく、患者のベースラインの機能レベルを知る必要がある。認知能力の事前評価があれば、診断はより容易になる。そのため患者の病歴を作成するため、情報提供者をすぐに探さなければならない。このような情報提供者には、主介護者(例えば、患者に精通した看護スタッフ)、家族、ボランティアの介護者、特に患者の精神機能の変動を観察したことのある者が含まれるべきである。

病歴

 せん妄および錯乱の根本原因についての手がかりは、親族・介護者から入手する。例えば、最近の発熱性疾患、臓器不全の病歴、投薬リスト、アルコール依存症または薬物乱用の病歴、最近のうつ病の病歴などが挙げられる。そうでなければ、混乱している患者や非協力的な患者では病歴を得ることが困難であることが多い。例えば、心筋梗塞の場合、患者は胸痛の病歴を関連付けることができないほどの十分な混乱を引き起こすことがある。

一般診察

 混乱している患者や非協力的な患者では、包括的な身体診察はしばしば困難であるか、不可能である。臨床医は代わりに、バイタルサイン、水分補給の状態、皮膚の状態、潜在的な感染症の病巣に焦点を当てた評価を行うべきである。

 患者の外見は診断に有用である(例えば、慢性肺疾患で見られる薄黒い外見、肝不全で見られる黄疸、腎不全で見られる紅斑など)。注射痕は薬物乱用を強く示唆している。口唇が桜色のように赤い場合は、一酸化炭素中毒の可能性がある。呼気はアルコール、肝性口臭、尿毒症性口臭、ケトン類の匂いがすることがある。過呼吸は病因を絞り込むことができる。

 舌の咬傷や肩後面の骨折・脱臼は、痙攣発作を示唆する(患者の40%以上は非痙攣性てんかんである)。また、頭部外傷の徴候があるかもしれない。くも膜下出血または網膜出血がある場合は、動脈瘤破裂による出血の可能性がある。

 アルコールまたは鎮静薬の離脱により、若年者では自律神経系の活性化(頻脈、発汗、潮紅、瞳孔拡大)を特徴とするせん妄が起こることがあるが、老年者ではこれらの反応は鈍化しているか、または存在しない。高齢者における抗コリン性毒性は、アトロピン中毒の自律神経徴候(発熱、散瞳、頻脈)を伴わずにせん妄を引き起こす可能性がある。敗血症は、明らかな発熱(時に低体温を伴う場合もある)または局所徴候(例えば、消化管穿孔による反跳痛)を伴わずにせん妄を呈することがある。

 重篤な感染症があっても体温が38.3ºC以下である場合があり、肺炎の聴診所見やX線写真所見が乏しいまたは認められない場合がある。虚弱高齢者では腹膜徴候がなくても消化管壊死を呈する場合があるなど、診察上の落とし穴に注意しなければならない。また偽陽性所見も発生する(例えば、項部硬直陽性でも、髄膜炎でない場合がある)。

神経学的診察

 神経学的診察は、せん妄患者の注意障害や意識変容によってしばしば混同される。非協力的な患者では、診察所見の特定が困難である、信頼できないことがある(例:感覚の診察)。しかし、意識レベル、注意力、視野、主要な脳神経、運動障害を評価することは、局所神経疾患の可能性が高い患者を特定するために重要である。例えば、後頭葉脳卒中は、半盲以外の所見をほとんど認めないせん妄を呈することがある。場合によっては、局所徴候を伴わないこともある。

 局所神経所見がないからといって、せん妄の原因として局所性または多発性の神経疾患の可能性を排除するものではない。せん妄の明らかな原因がない場合は、神経画像検査、腰椎穿刺、脳波検査(EEG)などの更なる検査が必要である。

 代謝性/中毒性せん妄の身体的徴候には、非律動的非同期的な筋痙攣(多焦点性ミオクローヌス)、伸展し背屈時の手のバタバタした動き(固定姿勢保持困難(asterixis))、および姿勢動作時振戦が挙げられる。これらは非特異的な所見であり、代謝性/中毒性のカテゴリー内での特定の医学的病因の診断には寄与しない。前庭眼反射の選択的消失、対光反射の保たれた眼筋麻痺の場合は、ウェルニッケ脳症の可能性がある。

診断ツール

 Confusion Assessment Method(CAM)は、簡便なせん妄スクリーニングツールである。臨床の現場におけるCAMの感度は94~100%、特異度は90~95%である。CAMは、救急や長期療養を含む施設で、標準的なスクリーニング検査となっている。検査時間は5分で、ベッドサイドでの日常評価に組み込む場合に特に有用である。成人のせん妄の有無を識別するために使用された11のベッドサイドレビューでは、CAMの使用が最良のエビデンスであり、Mini-Mental State Examinationが最も精度の低い検査であると結論づけている。

 CAM-ICUは集中治療室(ICU)でのせん妄の鑑別のために開発され、検証されている。言葉でのコミュニケーションが困難な人工呼吸器装着患者において、観察された行動や簡単な質問に対する非言語的な反応、および視覚と聴覚の認識タスクを考慮している。また、ICUにおけるせん妄の診断にはICDSC(Intensive Care Delirium Screening Checklist)も有効であり、ある研究ではCAM-ICUとの一致率が高かった。

Confusion assessment method (CAM) for the diagnosis of delirium

特徴評価
1. 急性発症と変動する経過患者のベースラインからの精神状態の急性変化の証拠はあるか?
2. 不注意患者は注意力を集中させることが難しかったか、例えば、注意力が散漫になりやすかったか、何を言われているのかを把握するのが難しかったか?
3. 思考の乱れ患者の思考は混乱していたか、支離滅裂であったか。例えば、漫然とした会話や無関係な会話、不明瞭で非論理的な考えの流れ、予測不可能な主語から主語への切り替えなどがあったか。
4. 意識レベルの変化全体的に見て、この患者の意識レベルをどう評価するか? 正常=清明, 過覚醒=注意深い, 傾眠だが覚醒しやすい=嗜眠, 覚醒しにくい=昏迷, 非覚醒=昏睡状態

*せん妄の診断には、特徴1および2に加えて特徴3または4のいずれかが必要である。

病因の調査

 せん妄はどのような病状でも引き起こされる可能性があり、複数の基礎疾患が存在することも多い。病歴と身体診察がほとんどの指針となる。せん妄のプロスペクティブ研究で特に指摘されている病因は以下の通りである。

  • 血液および電解質異常(脱水、低ナトリウム血症、高ナトリウム血症)
  • 感染症(尿路、呼吸器、皮膚、軟部組織)
  • 薬物・アルコール中毒
  • アルコールの離脱
  • バルビツール酸系、ベンゾジアゼピン系薬剤、選択的セロトニン再取り込み阻害薬からの離脱
  • 代謝性疾患(低血糖症、高カルシウム血症、尿毒症、肝不全、甲状腺中毒症)
  • 低灌流状態(ショック、心不全)
  • 術後の状態、特に高齢者がリスク大

 頻度は低いが考慮すべき原因として、低酸素血症、高炭酸血症、ウェルニッケ脳症、副腎不全、原発性中枢感染症、てんかん発作、外傷、傍腫瘍症候群などがある。

投薬の見直し

 せん妄の全症例の約30%は薬物の毒性によるものである。したがって、最も重要な最初のステップは薬物の見直しである。臨床医は、市販薬、他の医師から処方された薬、または家族が所有している薬の情報を軽視しないように注意する必要がある。簡単ではあるが、高精度の診断方法は、家族に薬を持ってきてもらい再検討することである。

鑑別診断

 急性発症、変動性経過、意識の変化、認知機能の低下などの重要な特徴に注意を払うことで、せん妄をうつ病、精神病、認知症と区別することができる。疑わしい場合には、せん妄を想定し、一般的な病因を除外することが最も有用である。これは、既知の精神疾患(認知症を含む)を有する患者であっても同様である。

夕暮れ症候群 

 せん妄は「夕暮れ症候群」とは区別されるべきである。夕暮れ症候群は、夕方の時間帯によく見られるがよく理解されていない行動障害であり、施設入所している認知症患者に多く見られる。夕暮れ症候群が新しい症状である場合には、せん妄と推定されるべきである。夕暮れ症候群が確立しており、明らかな疾患がない患者は、サーカディアンリズムの調節障害または施設環境における夜行性因子(例えば、シフトの変更、騒音、人員の減少)の影響を受けている可能性がある。

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局所症候群

 多くの脳実質または局所性の神経学的症候群がせん妄をまねくことがある。

側頭頭頂葉

 Wernicke失語の患者は、理解や応答ができず、混乱しているように見えるという点で、せん妄を呈することがある。しかし、問題は言語に限定され、精神機能の他の所見は保たれている。さらに、流暢な錯語はWernicke失語に典型的に見られ、正しい診断のための大きな手がかりとなる。

 両側側頭葉障害の場合、一過性全健忘(TGA)を生じることがあり、この場合、障害は記憶に限定される。より広範囲の両側側頭葉障害では、視覚失認や皮質聾(両側または左側頭葉)、Klüver-Bucy症候群(アパシー、視覚失認、性行動の増加、口唇行動の増加)が見られる。

後頭葉

 皮質盲と作話を呈するアントン症候群はせん妄と混同されることがある。しかし、慎重に検査を行うと視力低下が認められる。

前頭葉

 前頭前野病変(腫瘍や外傷など)を有する患者では、しばしば無動性無言症、自発性喪失、判断力の喪失、近時記憶・作業記憶の障害、感情鈍麻、動揺性反応、感情失禁がみられる。これらの特徴はせん妄によく似ている。鑑別困難例では、前頭部病変とせん妄・錯乱状態を鑑別するために神経画像検査が必要になることがある。

 脳卒中や多巣性白質脳症などの急性または亜急性の脳病変による錯乱やせん妄は、診察上の局所障害がなくても起こることがある。孤立性の急性精神状態の変化に対する連続した127件の神経内科受診を対象とした1件のレトロスペクティブ研究では、9人の患者(7%)で脳卒中が原因であることが明らかになった。このうち、脳卒中の患者3人(2.7%)には局所神経所見がなく、そのうちの1人はくも膜下出血であった。脳卒中におけるせん妄の危険因子には、認知機能障害、感染症、右半球型脳卒中、前循環大血管型脳卒中、および脳卒中の重症度の高さが含まれる。局所的な神経所見がなくても、頭部外傷後に錯乱またはせん妄が生じることがある。

非痙攣性状態てんかん

 非痙攣性てんかん(NCSE)は、特に高齢の患者ではあまり認識されていない。NCSEの検出には脳波(EEG)が必要であり、鑑別には継続的な脳波が必要である。多くの場合、患者は古典的な発作の特徴を示さないが、以下の特徴は発作の可能性を示唆している。

 顕著な両側顔面痙攣、昏迷中の原因不明の眼球運動、自発性瞳孔動揺、長期化した 発作後状態、自動症(口唇を叩く、噛む、または飲み込む動作)、および器質病変を伴わない急性失語症または無視。錯乱状態の病因が不明瞭な場合には、これらの所見がない場合にもNCSEを考慮すべきである。

認知症

 認知症は時にせん妄や錯乱と混同されることがあり、またその逆もある。しかし、進行度や認知機能に特徴的な違いがあるため、通常はこれらの疾患を区別する。

 せん妄とは対照的に、アルツハイマー病の認知変化は、通常、潜行性、進行性で、変動が少なく、長い期間(数ヶ月から数年)にわたって起こる。注意障害は比較的軽度であり、初期の遠隔記憶も保たれている。

 レビー小体型認知症(DLB)はアルツハイマー病に似ているが、症状の動揺や幻視がよく見られるため、せん妄と混同されやすい

原発性精神疾患

 せん妄はうつ病と誤診されることが多い。どちらも睡眠不足や注意力や集中力の低下を伴う。興奮性うつ病は特に問題となることがある。しかし、うつ病は不定愁訴と関連しており、せん妄よりも変動が少ない。

 躁病は、激越、妄想、および精神病的行動を伴う多動性せん妄と混同されることがある。しかし、躁病は通常、以前に躁病やうつ病を発症したことがある。統合失調症では、通常、妄想は高度に体系化されており、病歴は長く、それ以外の場合は明瞭である。

せん妄の検査

臨床検査

 せん妄患者では多くの臨床検査が考慮される。しかし、診断の完全性を求めるあまり、コストが上昇し、より明らかな疾患の迅速な治療が遅れる可能性がある。ほとんどの場合、ターゲットを絞った検査が適切である。

 原因がすぐに明らかでない場合は、血清電解質、クレアチニン、グルコース、カルシウム、全血球数、尿検査、尿培養が妥当である。

 必要に応じて服薬量を指示すべきである。しかし、ジゴキシン、リチウム、キニジンなどの治療薬でせん妄が起こる可能性があることに注意しなければならない。

 急性せん妄や錯乱を呈する患者に対しては、原因がすぐには明らかでない場合には、血液や尿の薬物検査を行うべきである。一般的な薬物(例:リスペリドン)の中には、ルーチンの臨床検査では評価されないものがあることに注意しなければならない。したがって、これらの薬剤の過剰摂取を、毒性検査で陰性の結果が出たからといって除外することはできない。

 血液ガス分析が有用であることが多い。過呼吸の患者では、呼吸性アルカローシスは、初期の敗血症、肝不全、初期のサリチル酸中毒、または心肺疾患によるものが最も多い。代謝性アシドーシスは通常、尿毒症、糖尿病性ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、敗血症の後期、サリチル酸中毒、メタノールおよびエチレングリコールを含む中毒を反映する。通常は胸部レントゲン検査を行う。

 肝機能検査は、病歴や臨床検査に基づいて行う。例えば、数ヶ月に渡ってゆっくりとした認知機能の低下が報告された場合、甲状腺機能やビタミンB12レベルの評価の重要性が高い。

神経画像検査

 せん妄患者のほとんどには、頭部CTによる神経画像法が日常的に使用されるのではなく、選択的に使用されることがある。しかし、最初の評価でせん妄の明らかな原因が明らかでない場合には、神経画像検査が必要である。

 画像撮影の必要性は、患者の病歴および神経学的検査の所見に基づいて決定されるべきである。急性せん妄の患者が以下の条件を満たす場合には、神経画像撮影は必要ないかもしれない。

 初期臨床評価で明らかな治療可能な疾患や問題が明らかであること、外傷の証拠がないこと、新たな神経学的徴候が認められないこと、患者が覚醒可能で簡単な命令に従うことができること。しかし、患者が予想通りに改善しない場合には、神経画像検査を再検討すべきである。

 根底にある医学的問題を適切に治療してもせん妄が改善しない場合には、神経画像検査が必要となることがある。さらに、神経学的診察が患者の反応性または協力性の低下によって混乱している場合には、画像診断を考慮すべきである。

 せん妄患者における神経画像検査の有用性を評価するための十分なプロスペクティブ研究はない。頭部CT上の異常は一般的に見られるが、通常は急性で治療可能な原因ではなく、せん妄の素因となる慢性的な状態を表している。レトロスペクティブ研究の例としては、以下のようなものがある。

 急性錯乱患者294人を対象としたレトロスペクティブ研究では、14%にCTで異常所見が認められた。しかし、局所徴候のない患者では4%の患者にしかCTで異常が認められなかった。最も低いCT所見率(2%)を示したのは、既往歴で認知症があり、局所神経所見のない患者であった。

 ICU患者123人に実施されたCTスキャンのレビューでは、26人に新たなCT所見が認められ、11人に診断の変更、6人に新たな治療計画の変更がもたらされた。ほとんどの研究は「精神状態の変化」を示すもので、脳梗塞は13例、頭蓋内出血は2例、腫瘍は3例であった。

 別のレビューでは、70歳以上の患者の救急科で実施された279例の頭部CTスキャンのうち、42例(15%)に急性期の症状が認められている。このうち40例は、意識障害(目を開けることができない、話すことができない、簡単な命令に従うことができないなど)や新たな神経学的所見が認められた患者であった。

 せん妄患者の磁気共鳴画像法(MRI)による評価に関するデータは少ない。しかし、MRIは頭部CTよりも急性脳卒中、後頭蓋窩病変、白質病変に対して感度が高いが、重症患者においては、これらの所見が即時の治療経過に影響を与えないこともある。原因不明のせん妄があり、頭部CTが陰性の患者では、急性または亜急性の脳卒中や多巣性の炎症性病変(可逆性後白質脳症や急性播種性脳脊髄炎などに見られる)を除外するためにMRIが有用である。

腰椎穿刺

  高齢の細菌性髄膜炎患者では、発熱、頭痛、髄膜刺激症状の古典的な三要素よりもせん妄を呈する可能性が高い。細菌性髄膜炎はまれな疾患であり、他の感染症の病巣が明らかである限り、発熱または敗血症を呈するすべてのせん妄を呈する高齢患者では、ルーチンの脳脊髄液(CSF)検査は必要ないかもしれない。しかし、CSF分析は、細菌性または無菌性髄膜炎と脳炎を識別する唯一の診断ツールである可能性がある。

 発熱と精神状態の変化を評価するために入院した高齢患者81人を対象としたレトロスペクティブ研究では、81人中80人の患者でCSF培養は細菌培養陰性であった。しかし、CSF所見から細菌性髄膜炎1例と無菌性髄膜炎1例が診断された。精神状態の変化を示すために入院患者に実施された232例の腰椎穿刺のレトロスペクティブレビューでは、11%が異常であった。市中感染性髄膜炎が疑われる患者で最も高率であった。

 せん妄の原因が明らかでない場合、腰椎穿刺は必須である。臨床医は、せん妄の原因となる別の疾患が認められる場合や疑われる場合であっても、発熱性せん妄患者のCSF採取の閾値を低く設定すべきである。

 昏睡、局所徴候、乳頭浮腫、または頭蓋内圧上昇の疑いのある患者では、テント切痕ヘルニアを誘発する危険性があるため、腰椎穿刺の前に神経画像検査を行うべきである。腰椎穿刺が遅れ、細菌性髄膜炎の疑いが高い場合は、経験的な抗生物質治療を考慮すべきである。

脳波

 脳波検査は、意識が変容している患者では有用である。

  • 発作、特に非痙攣性発作または不顕性発作を除外する。
  • 特徴的な脳波パターンを有する特定の代謝性脳症や感染性脳症の診断を確認する。

 非痙攣性発作には運動症状や痙攣はないが、意識障害を起こすことがある。非痙攣性てんかん(NCSE)は連続的または変動的に意識障害を起こすことがあり、診断を下すには脳波が唯一の方法である。ある報告では、痙攣を伴わない意識変化の徴候のために198件の脳波を評価し、74件(37%)でNCSEの確定的または可能性が高いことが明らかになった。別の研究では、570人の重症患者において、原因不明の意識低下または不顕性発作の検出のために継続的な脳波モニタリングが行われた。発作は110人(19%)の患者で検出され、これらの患者の92%では発作が非痙攣性であった。昏睡状態の患者では、最初の発作を検出するために24時間以上のモニタリングを必要とすることが多かった。

 代謝性脳症では、背景の両側性のびまん性徐波化と中等度または高振幅波形を示すことがある。三相波は肝性脳症と関連しているが、尿毒症や敗血症性脳症を含む他の重篤な代謝障害でも見られることがある。ウイルス性脳炎は、典型的にはびまん性徐波化と時折、てんかん様の発作波を伴う。単純ヘルペス脳炎は側頭葉に高振幅の周期性複合波を伴うことがある。

 病因不明の意識変容のある患者に対しては、脳波評価を受けるべきである。頭部外傷、脳卒中、痙攣発作、または局所性脳病変の既往歴のある患者は、痙攣発作および非痙攣発作のリスクが高い場合がある。しかしながら、臨床徴候も既往歴も、上記の研究では198回の脳波のうち、どの脳波が非痙攣状態を示したかを予測することはできなかった。

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