せん妄・錯乱状態の定義・原因・特徴 Up To Dateまとめ

せん妄

 せん妄および錯乱状態は、高齢者・基礎疾患を持つ患者に出現する最も多い精神障害の1つです。せん妄は多くの複雑な基礎疾患と関連しており、症状だけで診断するのは困難な場合があります。認知症はせん妄のリスクの1つで、認知症とせん妄を鑑別するのは更に困難です。せん妄は症状だけでなく、患者背景・環境・治療内容などを把握し、総合的に判断する必要があります。今回、せん妄と錯乱状態の定義、原因、臨床的特徴についてまとめました。

せん妄の定義

  • 注意力の乱れ(注意を向ける能力、集中力、持続力、方向性の低下)と意識の乱れ。
  • 注意力障害は短期間(通常数時間から数日)で出現し、1日の間で変動する傾向がある。
  • 認知障害(記憶障害、見当識障害、言語障害、視覚空間能力、知覚障害)を伴う。
  • 別の既往症、進行性疾患、認知症疾患で説明できず、昏睡などの覚醒レベルが著しく低下した状態では発生しない。
  • 病歴、身体診察、検査所見から、症状が基礎疾患、薬物中毒や離脱、副作用によって引き起こされている証拠がある。

その他の特徴

  • 過活動、低活動などの精神行動障害、睡眠時間や睡眠パターンの障害。
  • 恐怖、抑うつ、多幸感、錯乱などの情動障害。

 せん妄と錯乱状態の厳密な区別はされていない。「急性錯乱状態」や「脳症」という用語は、しばしばせん妄と同義語として用いられる。「錯乱」は、首尾一貫した思考に問題があることを示す時に用いられる。錯乱状態の患者は、通常の速度、明瞭さ、または一貫性をもって思考することができない。錯乱は典型的には、感覚の低下および注意力の低下と関連しており、せん妄の本質的な構成要素である。

 「急性錯乱状態」は、思考の速度、明瞭性、および一貫性の低下とともに注意力の乱れを特徴とする急性の意識状態の変化を指す。この定義にはせん妄も含まれるが、一部の専門家は、覚醒度の低下および精神運動活動の変化という付加的な意味を伝えるために「錯乱状態」を使用している。この意味では、せん妄状態とは、精神運動および自律神経の過活動を伴う覚醒状態の亢進によって特徴づけられる特殊な錯乱状態であり、せん妄状態の患者は焦燥、興奮、震え、幻覚、空想および妄想を示す。

 ここでは、「せん妄」という用語をDSM-5の定義の意味で使用する。興奮、振戦、幻覚の追加要素は認められているが、DSM-5ではせん妄の主要な診断的特徴ではない。錯乱および他の意識の変容した状態は、DSM-5におけるせん妄の定義に含まれる。

せん妄の疫学 

 せん妄と錯乱は、主に病院で研究されてきた。高齢患者の30%近くが入院中にせん妄を経験している。高齢の外科患者では、せん妄のリスクは10%から50%以上と様々である。この数値が高いのは、虚弱な患者(例えば、転倒して股関節を骨折した患者)、または心臓手術などの複雑な手技を受けた患者に関連している。

 一般に、せん妄は患者がいる場所であればどこにでも見られる。集中治療室(ICU;70%)、救急科(10%)、ホスピス病棟(42%)、急性期後ケア病棟(16%)でせん妄の発生率が高いことが実証されている。現在、病状の悪い患者のケアがさまざまな場所に分散されているため、臨床医はさまざまな条件でせん妄を効率的に特定し、管理することが課題となっている。

せん妄の原因

 せん妄と錯乱の病態生理は十分に理解されていない。非常に多くの異なる病因があるため、単一のメカニズムが普遍的に作用するとは考えにくい。

せん妄・錯乱状態の原因

薬・毒物
処方薬(例:オピオイド、鎮静剤、睡眠薬、抗精神病薬、リチウム、筋弛緩薬、多剤処方)
非処方薬(例:抗ヒスタミン薬)
乱用薬物(例:エタノール、ヘロイン、幻覚剤、処方薬の非医薬的使用)
離脱症状(例:エタノール、ベンゾジアゼピン系など)
薬の副作用(例:バルプロ酸による高アンモニア血症、キノロン系による混乱、セロトニン症候群)
毒物
非定型アルコール(エチレングリコール、メタノール)
吸入毒素(一酸化炭素、シアン、硫化水素)
植物由来(例:シロバナヨウシュチョウセンアサガオ、サルビア)
感染症
敗血症
全身性感染症、発熱性せん妄
代謝異常
電解質障害(上昇・低下):ナトリウム、カルシウム、マグネシウム、リン酸
内分泌障害(低下・亢進):甲状腺、副甲状腺、膵臓、下垂体、副腎
高炭酸血症
高血糖症、低血糖症
高浸透圧、低浸透圧状態
低酸素血症
先天的な代謝異常:ポルフィリン症、ウィルソン病など
栄養障害:ウェルニッケ脳症、ビタミンB12欠乏症、葉酸・ナイアシン欠乏症
脳障害
中枢神経系感染症:脳炎、髄膜炎、脳・硬膜外膿瘍
てんかん発作、特に非痙攣性てんかん
頭部外傷
高血圧性脳症
精神科疾患
全身の臓器不全
心不全
血液疾患:血小板血症、好酸球増多、白血病、多血症
肝不全:急性、慢性
肺疾患:高炭酸血症、低酸素血症
腎不全:急性、慢性
身体障害
火傷
感電
高熱
低体温
外傷:全身性炎症反応症候群、頭部外傷、脂肪塞栓症

 せん妄および錯乱の生物学的基礎は、従来の電気生理学的検査、脳画像検査、神経伝達物質測定法を用いて研究することが困難であることもあり、十分に理解されていない。観察されたせん妄に起因する現象を、基礎疾患や薬物治療に起因する現象と確実に分離できることは稀である。せん妄の動物モデルが提示されているが、まだ初期段階であり、有効性が確認されていない。

注意のメカニズム

  • 錯乱状態と注意力障害は、橋中部の被蓋から前帯状回領域にかけての上行網状体活性システム(ARAS)が関与する病変によって起こる可能性がある。
  • 空間の左右の注意力は、非優位頭頂葉と前頭葉に支配されている。したがって、注意障害では、これらの領域の統合的機能に何らかの障害が生じることが多い。
  • 洞察力と判断力は、高次統合皮質機能に依存している。せん妄や錯乱状態では知覚に対する洞察力が低下することが多いため、高次脳皮質機能が障害されている可能性が高い。

皮質と皮質下メカニズム

 1940年代に急性疾患患者の脳波(EEG)を用いた先駆的研究により、せん妄は大脳皮質機能の障害であり、後頭部優位のα波の徐波化と異常な徐波の出現によって特徴づけられることが確立された。これらの所見は、基礎となる病因にかかわらず、意識レベルや他の行動異常と相関しており、最終的には共通の神経経路が存在することを示唆している。例外は、アルコールや鎮静剤の離脱に伴うせん妄の場合で、低電位の速波が優位であった。これらの所見は、せん妄の診断が疑わしい患者の不確実性を解消するために脳波を利用することができる。

 脳幹聴覚誘発電位、体性感覚誘発電位、および神経画像学的研究の結果は、せん妄の病態における皮質構造だけでなく、皮質下(視床、基底核、橋網様体など)の重要な役割を示唆している。これらの所見は、皮質下脳卒中および大脳基底核の異常(パーキンソン病を含む)を有する患者はせん妄を起こしやすいという臨床報告と相関している。

神経伝達物質と体液性メカニズム

 アセチルコリンはせん妄の病態形成に重要な役割を果たしている。抗コリン薬は健康なボランティアに投与するとせん妄を引き起こし、フレイルの高齢者では急性の錯乱を引き起こす可能性がさらに高くなる。この作用は、フィゾスチグミンなどのコリンエステラーゼ阻害薬で拮抗させることができる。

 アセチルコリンの役割を更に支持するものとして、低酸素症、低血糖症、チアミン欠乏症などのせん妄を誘発する病状が、中枢神経系(CNS)でのアセチルコリン合成を減少させるという報告から得られている。さらに、脳ムスカリン受容体の精製製剤を用いた結合アッセイで血清抗コリン活性が、術後および治療患者のせん妄の重症度と相関していた。最後に、コリン作動性ニューロンの喪失によって特徴づけられるアルツハイマー病は、抗コリン薬によるせん妄のリスクを増加させた。向精神薬は、一般的に高齢の患者に投与される用量でも、血清抗コリン活性を引き起こす可能性が高い。せん妄を有する高齢患者の中には、抗コリン薬の使用がない場合でも血清中の抗コリン活性が上昇している者もおり、内因性抗コリン物質がせん妄において重要な役割を果たしている可能性がある。

 多くの神経伝達物質の刺激薬または拮抗薬は、せん妄様の効果をもたらす可能性がある。せん妄患者の脳脊髄液(CSF)研究では、神経ペプチド(ソマトスタチンなど)、エンドルフィン、セロトニン、ノルエピネフリン、γ-アミノ酪酸(GABA)などの変化が明らかにされている。

 インターロイキンやTNFαなどの炎症性サイトカインもせん妄の病態に関与している可能性がある。これらの薬剤は、実験動物に注射された場合や治療目的で投与された場合(例えば、慢性肝炎におけるインターフェロン)、強い中枢神経系への影響を持つ。サイトカインの活性化は、敗血症(精神症状が発熱に先行する場合がある)、心肺バイパス術、および急性股関節骨折などの状況において、せん妄(特に過活動性)の原因となる可能性がある。

危険因子

 せん妄は多因子の障害である。せん妄および錯乱状態のリスクを高める因子は、ベースラインの脆弱性を高める因子と、障害を前駆的に引き起こす因子に分類できる。

 最も一般的に同定されている危険因子は、認知症、脳卒中、パーキンソン病などの基礎となる脳疾患である。これらの危険因子は、せん妄状態の高齢患者の約半数にみられる。せん妄に関する前向き研究のメタアナリシスでは、認知症に関連したせん妄の有病率は22~89%であった。多くの場合、せん妄の発症前に認知症が認識されていないことが多い。同様に、大腿骨頸部骨折の高齢患者78人を5年間追跡調査した研究では、術後せん妄があった29人のうち69%の患者で認知症が発症したのに対し、術後せん妄がなかった49人のうち20%の患者で認知症が発症していた。せん妄に対する脆弱性を高める他の要因としては、高齢や感覚障害などがある。

せん妄を誘発する因子

 せん妄を誘発する因子は数多くあり、多様である。一般的な例としては、多剤(特に向精神薬)、感染症、脱水、動けない状態(拘束を含む)、栄養失調、膀胱カテーテルの使用などがある。せん妄や錯乱を引き起こす可能性のある薬物は、以下の通りである。

せん妄状態や錯乱状態を引き起こす、延長すると考えられている薬

鎮痛薬
NSAIDs
オピオイド (特にメペルジン(ペチジン®))
睡眠薬と鎮静薬
バルビツール系
ベンゾジアゼピン系
抗生剤と抗ウィルス薬
アシクロビル(ゾビラックス®)
アミノグリコシド系
アンホテリシンB
抗マラリア薬
セファロスポリン
サイクロセリン
フルオロキノロン系
イソニアジド
インターフェロン
リネゾリド
マクロライド系
メトロニダゾール
ナリジクス酸(ウイントマイロン®)
ペニシリン系
リファンピシン
サルファ剤
ドーパミン刺激薬
アマンタジン(シンメトレル®)
ブロモクリプチン(パーロデル®)
レボドパ ペルゴリド(ペルマックス®)
プラミペキソール(ビ・シフロール®)
ロピニロール(レキップ®)
抗コリン薬
アトロピン
ベンズトロピン
ジフェンヒドラミン(レスタミン®)
スコポラミン(ブスコパン®)
トリヘキシフェニジル(アーテン®)
胃腸薬
制吐薬
鎮痙薬
ヒスタミンH2受容体遮断
ロペラミド(ロペミン®)
抗けいれん薬
カルバマゼピン(テグレトール®)
レベチラセタム(イーケプラ®)
フェニトイン(アレビアチン®)
バルプロ酸(デパケン®)
ビガバトリン(サブリル®)
生薬製剤
ベラドンナ
ニジェール
マンドレイク
シロバナヨウシュチョウセンアサガオ
セイヨウオトギリソウ
カノコソウ
抗うつ薬
ミルタザピン(リフレックス®)
SSRI
三環系抗うつ薬
筋弛緩薬
バクロフェン(ギャバロン®)
シクロベンザプリン
血糖降下薬コルチコステロイド
心血管薬、降圧薬
抗不整脈薬
β遮断薬
クロニジン(カタプレス®)
ジゴキシン(ジゴシン®)
利尿薬
メチルドパ(アルドメット®)
その他中枢刺激薬
ジスルフィラム(ノックビン®)
コリンエステラーゼ阻害薬 (ドネペジル)
インターロイキン-2
リチウム
フェノチアジン系

せん妄の臨床的特徴

 意識障害と認知の変化はせん妄の重要な要素である。この状態は短期間に発症し、1日のうちに変動する傾向がある。意識障害は基礎疾患、薬物中毒、副作用によって引き起こされる。

意識障害

 せん妄の初期症状の一つは、意識レベルの変化、および集中力、持続力、または注意の移動の変化である。この精神的な明晰さの喪失はしばしば軽度であり、せん妄のより顕著な徴候よりも1日またはそれ以上早く現れることがある。したがって、患者の「行動がおかしい」と報告した家族や介護者は、たとえ診察する臨床医には明らかでないせん妄であっても、真剣に受け止めるべきである。

 せん妄の特徴の一つである注意散漫は、しばしば会話の中で明らかになる。診察者は患者の思考の流れを敏感に察知することが重要であり、脱線思考や混乱した発話を加齢や認知症、疲労のせいにしないことが重要である。

 患者はせん妄がより進行した場合には、明らかに傾眠、嗜眠、半昏睡状態になる。反対に極端な過覚醒は、アルコールまたは鎮静薬の離脱の場合にも起こるが、このような症状は高齢者ではあまり一般的ではない。

認知の変化

 せん妄状態の患者は、記憶障害、見当識障害、言語および発話の困難などの認知および知覚の問題を有する。障害の程度を記録するために正式な精神状態の検査を行うことができるが、検査のスコアよりも重要なのは、質問に答えようとしている間の患者の全体的な疎通性と注意力である。認知症は認知能力を損なうことがあり、せん妄の原因となることが多いため、せん妄発症前に家族や介護者、その他の信頼できる情報提供者から患者の機能レベルを確認することが重要である。

 知覚障害はせん妄を伴い、患者は臨床医を誤認する、部屋の中の物や影が人だと思い込むことがある。漠然とした被害妄想は、しばしばこのような誤認を伴う。幻覚は視覚的、聴覚的、体性感覚的なものがあり、通常は洞察力に欠けているが、患者はそれが現実であると信じている。幻覚には単純なもの(例:影や形)と複雑なもの(人や顔)がある。音はまた、単純な音で構成されている、はっきりとした発話で声を聞く場合がある。

 様々な言語障害が起きる可能性がある。患者は、文字を書く能力や第二言語を話す能力を失うことがある。思春期に北米に移住してきた患者の個人的な経験では、せん妄の間はイタリア語しか話せなかったが、肺炎の治療後に英語を理解できるようになった。

時間的経過

 せん妄は数時間から数日で発症し、通常は数日から数ヶ月間持続する。認知症とせん妄を区別する上で最も有用なのは、症状の正確さである。さらに、せん妄の特徴は不安定で、典型的には夕方から夜間に重症化する。朝の回診では、せん妄患者が比較的明晰に見えることも珍しくない。臨床医は、一点評価だけに頼っていると診断を見落とすことがある。

 高齢患者では、しばしば前兆があり、後に低活動性または活動性せん妄に移行する、興奮性の錯乱状態に陥ることがある。前兆には、疲労、睡眠障害(日中の過度の傾眠または不眠)、抑うつ、不安、落ち着きのなさ、過敏性、および光や音に対する過敏性の訴えが含まれる。進行すると、知覚障害や認知障害が現れる。これらの症状は変動することがある。しかし、低活動性せん妄は、前兆を伴わずに始まることがあり、前兆または低反応期を伴わないせん妄の最初の症状として動揺した行動が現れることがある。

高齢患者

 せん妄者は定義上病気である。しかし、せん妄のある高齢患者は、行動の変化を除けば病気に見えないことが多い。したがって、せん妄は、高齢の認知症患者の急性疾患を示唆する唯一の所見であるかもしれない。介護者には、精神機能の急激な変化はほとんどの進行性認知症では予想されないため、迅速な治療が必要であることを理解してもらう必要がある。

その他の特徴

 せん妄には、精神運動性の動揺、睡眠覚醒の反転、過敏性、不安、情緒不安定、光や音に対する過敏性など、診断上の主要な特徴ではないが、さまざまな臨床症状が現れることがある。これらの特徴はすべてのせん妄患者に見られるわけではなく、認知症患者にも見られる。高齢者に最もよくみられるのは、比較的静かで引きこもりの状態であり、しばしばうつ病と間違われることがある。

 臨床症状と転帰との関係はあまり研究されていないが、股関節骨折修復後のせん妄の転帰に関する報告では、精神運動性の動揺を含むより重度のせん妄を呈した患者では、死亡率と老人ホーム入所率が高いことが示唆されている。退院までに解消しないせん妄もまた、介護施設入所の危険因子である。

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