潜因性脳梗塞(脳卒中治療ガイドライン2021)

潜因性脳梗塞(脳卒中治療ガイドライン2021)

 脳卒中治療ガイドライン2021では、潜因性脳梗塞の解説が追加されています。現時点で、潜因性脳梗塞、塞栓源不明の脳塞栓症に対する抗血栓療法として、アスピリンを選択することは妥当としています。また、ダビガトラン、リバーロキサバンは非推奨となっています。今回、潜因性脳梗塞の項目を紹介します。

塞栓源不明脳梗塞(ESUS)

  • 潜因性脳梗塞、塞栓源不明の脳塞栓症に対する抗血栓療法として、アスピリンを選択することは妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)
  • 潜因性脳梗塞、塞栓源不明の脳塞栓症にダビガトラン、リバーロキサバンは勧められない(推奨度D エビデンスレベル中)
  • 潜因性脳梗塞のうち、高血圧治療歴がない例、脳幹を含まない後方循環系脳梗塞にワルファリンを考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)
  • 大動脈粥腫病変のある潜因性脳梗塞、塞栓源不明の脳塞栓症にアスピリンにかわって、ワルファリン(INR1.5以上)の使用を考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル低)

コラム(参考レベル)~大動脈原性脳梗塞

  • 大動脈粥腫病変のある潜因性脳梗塞、塞栓源不明の脳塞栓症にアスピリンにかわって、リバーロキサバンの使用を考慮しても良い
  • 同側50%未満の狭窄または大動脈弓部粥腫病変を有する塞栓源不明の脳塞栓症にアスピリンにかわってチカグレロル(ブリリンタ®)を投与することを考慮しても良い

奇異性脳塞栓症(卵円孔開存を合併した塞栓源不明の脳塞栓症を含む)

  • 奇異性脳塞栓症(確診及び疑い)は脳卒中医による病型診断が確実に行われたうえで、再発予防治療の検討がなされるべきである(推奨度A エビデンスレベル低)。また治療方針は、脳卒中医、循環器医、患者による共有意思決定(shared decision-making)のプロセスを介して決定されるよう勧められる(推奨度A エビデンスレベル低)
  • 卵円孔開存の関与が疑われる塞栓源不明の脳塞栓症の再発予防のための薬物療法として、抗血小板薬あるいは抗凝固療法のいずれかを実施することが妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)。静脈血栓塞栓症を認める場合は抗凝固療法を行うよう勧められる(推奨度A エビデンスレベル低)
  • 60歳未満の卵円孔開存の関与が疑われる潜因性脳梗塞例(奇異性脳塞栓症確診例を含む)に対して、経皮的卵円孔開存閉鎖術をおこなうことは妥当である(推奨度B エビデンスレベル高)。特に再発リスクの高い卵円孔開存(シャント量が多い、心房中隔瘤合併等)を有する場合、経皮的卵円孔開存閉鎖術が勧められる(推奨度A エビデンスレベル高)
  • 60歳以上の卵円孔開存の関与が疑われる潜因性脳梗塞例(奇異性脳塞栓症確診例を含む)に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術の有効性は確立しておらず、閉鎖術を検討する場合には動脈硬化性疾患や潜在性心房細動等の他の原因を十分に否定した上で慎重に判断する必要がある(推奨度C エビデンスレベル低)
  • 経皮的卵円孔開存閉鎖術施行後も抗血栓療法を継続することは妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)
  • 肺動静脈瘻による奇異性脳塞栓症の再発予防に経皮的カテーテル塞栓術を行うことは妥当である(推奨度B エビデンスレベル低)

Clinical Question

CQ1. 脳梗塞軽症例でもrt-PAは投与しても良いのか?

A. 脳梗塞軽症患者であっても適応を慎重に検討した上で、アルテプラーゼの投与を考慮しても良い(推奨度C エビデンスレベル中)

CQ2. 狭窄度が軽度の症候性頸動脈狭窄患者で頸動脈内膜剥離術は推奨されるか?

A. 内科治療で抵抗性を示し、画像検査で潰瘍や不安定プラークを伴う場合は手術を考慮しても良いが、有効性は確立していない(推奨度C エビデンスレベル低)

神経再生療法

  • 脳梗塞急性期に対する神経再生療法は勧められない(推奨度D エビデンスレベル低)
  • 脳梗塞慢性期に対する神経再生療法は勧められない(推奨度D エビデンスレベル低)