認知症でみられる作話の特徴まとめ

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 作話は本人の背景や現在の状況に一致しない言動と定義されます。認知症では前頭側頭型認知症で多く、アルツハイマー型認知症でも少ないですがみられます。特に誘引なく出現する作話を自発性作話といい、Wernicke-Korsakoff症候群や前頭葉てんかんなどの前頭葉障害でみられます。一方、質問などの刺激に対して記憶障害を取り繕うように出現する作話を誘発性作話といい、アルツハイマー型認知症や健忘型軽度認知障害でみられます。今回、作話で発症したアルツハイマー病の2症例を報告した論文をまとめました。

Front Psychol. 2020 Sep 29; 11: 553886. doi: 10.3389/fpsyg.2020.553886.

認知症でみられる作話のまとめ

定義:患者の歴史、背景、現在、将来の状況と一致しない行動や発言

分類:自発性作話(一次的作話症)と誘発性作話(二次的作話症)に分類される。

自発性作話:Wernicke-Korsakoff症候群、前頭葉てんかん、前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血などの前頭葉障害でみられる。デフォルトモードネットワーク(DMN、両側の頭頂皮質と側頭皮質、内側前頭前野皮質)を含む、特定の後眼窩前頭皮質と前大脳辺縁系構造に関連していると言われている。

誘発性作話:アルツハイマー病、健忘型軽度認知障害でみられる。両側頭頂皮質、側頭皮質、内側前頭前野皮質の障害に関連していると言われている。

検査:Confabulation Battery(CB)で誘発性作話を検出。脳血流SPECTで鑑別。

予後:洞察力の欠如は、作話や妄想思考の促進因子となる仮説が立てられる。前頭側頭型認知症患者はアルツハイマー病患者よりも早期に洞察力の低下を示す。健忘型軽度認知障害の病識欠如は、アミロイド沈着の増加と2年以内にADに転化するリスクの増加と関連している。

要旨

 作話は、偽記憶とも呼ばれ、Wernicke-Korsakoff症候群や前頭葉てんかんなどの前頭領域を中心とした様々な疾患と関連しています。作話の機序の根底にある神経心理学的機能障害についてはよく知られていません。筆者らは、記憶障害と発症時の作話を有する2人の患者について、作話と自己認識の神経心理学的関係について考察しました。77歳の女性と57歳の男性の2人の患者は、認知機能低下の最初の症状として作話を呈していました。前者はその後、自分の記憶障害を自覚することなく記憶障害を発症し、認知機能検査・画像検査からアルツハイマー病(AD)による健忘型軽度認知障害が示唆されました。もう一例は認知障害を明確に意識していたにもかかわらず、前頭葉機能の病変を発症しました。しかし、前頭側頭型認知症の行動障害型という臨床診断は、ADを示唆する画像所見であったため支持されませんでした。両患者ともConfabulation Battery(CB)を含む神経心理学的評価を受けました。作話の正確な解剖学的関係はまだ定義されていませんが、本患者の画像データは、ADの作話傾向の原因として、主に右半球を含む前頭領域と中側頭領域の重要なハブ間の接続障害があるという最近の理論と一致しています。また、それは自己認識と作話は必ずしも関連する次元として考慮されるべきではないという仮説を立てることは合理的でしょう。

背景

 作話とは、患者の歴史、背景、現在および将来の状況と意図せずして一致しない行動や発言と定義されます。作話は一般的に、直接的な質問に反応して生じる場合は「誘発性」、外部からの刺激とは無関係な場合は「自発性」に区別されます。自発性作話は、Wernicke-Korsakoff症候群、前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血、前頭葉てんかんなどの前頭葉病理と関連しているとされています。

 これまでに多くの仮説が立てられてきました。「時間説」によれば、作話、特に自発性作話は、心が記憶の正しい時間的順序を認識できなかった結果、時間的にずれた記憶から生じます。一方、「戦略的検索仮説」によれば、作話、特に誘発性作話は、不足している記憶から情報を想起しようとする結果で生じます。自発性作話は本質的には健忘ですが、誘発性作話はConfabulation Battery(CB)を通して測定できます。

 作話は、特に前頭側頭型認知症(FTD)などの他の変性性認知症と比較した場合、アルツハイマー病(AD)ではまれであり、MMSEで評価される認知障害の程度と関連しています。さらに、誘発性作話は軽度の段階で多いですが、自発性作話は進行した段階で観察されます。

 筆者らは、疾患発症時に異常な神経精神症状を呈した2例の患者の症例について、作話と自己認識の解剖学的・神経心理学的な相関関係の可能性について考察しました。

方法

 両患者はPisa病院の物忘れ外来を受診しました。認知機能と神経精神障害はMMSE (cutoff > 23/30)とNeuropsychiatric Inventory test (NPI)を用いて評価しました。自己認識は、Anosognosia Questionnaire for Dementia (AQ-D) を用いて評価しました。

 患者は初診時(T1)と2年後、3年後(T3)にそれぞれ神経心理学的評価を受けました。T3では、誘発性作話を検出するためにConfabulation Battery (CB)を用い、自発性作話は親族からの匿名での報告と診察中に評価しました。

 また、患者は、MRIまたはCTとFDG-PETを用いた画像検査を受けました。一人目の患者は、バイオマーカー(Aβ42、t-tau、およびp-Tau181)の評価のために腰椎穿刺を行いました。二人目の患者は、アミロイドPETを行いました。

症例1

 A.R.さんの初診は2017年8月(T1)、77歳。彼女は教育歴13年の主婦で、関連する既往症はなし。夫からは、1年前からの記憶障害、空間的失見当識、特に世界各地の都市の写真/画像を見ているときに出現する自発性作話が報告されました。彼女は自分が行ったことのない旅を語り始めました。彼女の夫はまた、いくつかの行動の変化(無気力とイライラ、病識の欠如)を報告しています。また、医師に旅の話を聞かれた際には、その矛盾点をもっともらしく説明し、証拠(写真など)がないことについても理由を述べていました。注目すべきは、彼女は話の矛盾に直面したときに、作話を正当化する傾向がありました。これらの追加の正当化は、二次性作話と考えられます。

 神経学的検査は正常、MMSEは27.86/30(補正スコア)、NPIは12/144(過敏性と無気力が優勢な下位項目)でした。神経心理学的評価はほぼ正常でした。脳CTでは,脳萎縮に伴う側頭角の軽度拡大が認められ,脳FDG-PETでは,両側の内側側頭葉,後背側頭頂葉、右側の外側側頭葉で軽度の代謝低下が認められました.

 2018年1月のT2受診時、親族は彼女の記憶障害の維持と作話のわずかな減少を報告しました。MMSEは30/30、NPIは12/144(過敏性と無気力が優勢なサブ項目)でした。このとき、腰椎穿刺を行いました。結果はAβ42 504pg/ml↓、p-tau181 74pg/ml↑、t-tau 340pg/mlでした。各バイオマーカー値のカットオフは、Aβ42 < 600 pg/ml、p-Tau181 > 60 pg/ml、t-Tau > 350 pg/ml、です。年齢を考慮して、脳アミロイドPETは行いませんでした。このため、ADに基づく軽度の健忘型軽度認知障害(MCI)と診断しました。

 2018年10月のT3受診時には、より強い地誌的見当識障害と自発性の軽度低下が夫から報告されました(買い物、家事・行政活動の計画立案のための援助が必要-iADL6/8、ADL6/6)。アパシーの増加と趣味への関心の欠如も報告されました(NPI 14/144 過敏性と無気力が優勢な下位項目)が,自発性作話の発生率は減少しました。MMSEは正常(27.86/30、補正スコア)でした。この際、神経心理学的検査とCBを実施したところ、わずか5問で誘発性作話が発生しました。興味深いのは,患者には記憶障害の自覚がなく,AQ-Dで確認されたように,日常生活活動のパフォーマンスが低下していました。

症例2

 A.G.さんの初診は2016年1月(T1)、58歳、学歴13年の会社員でした。病歴は特に目立ったものはなく、薬は服用していませんでした。数ヶ月前から仕事に支障をきたす記憶障害を訴えていました。また、親族からは、自発性作話や高速運転などの無謀な行動も報告されていました。

 受診時の神経学的検査は正常、MMSEは21.99/30(補正スコア)、NPIは6/144(過敏性と脱抑制が優勢なサブ項目)でした。受診時には、妻には愛人がいて、疑惑の愛人と過ごすために毎晩睡眠薬を投与していたことを医師に報告していました。

 神経心理学的評価では,実行機能の障害が認められ,FTDが疑われました。脳MRIでは全般性の軽度の両側性および対称性の皮質萎縮が認められ、脳FDG-PETでは右側前帯状皮質を中心とした頭頂部と側頭部の広範囲で中等度の代謝低下が認められました。その後アミロイドPETを実施したところ陽性を認め、ADと診断されました。

 2016年12月(T2)、MMSEは19.99/30(生スコア)、NPIは5/144(小項目の過敏性・脱抑制)でした。患者は記憶障害の悪化を報告し、それが仕事の縮小につながりましたが、AQ-Dスコアでもみられるように、記憶障害の強い自覚を持っていました。更に、患者の自発性作話は、親族や友人から依然として強いものであると報告されていました(患者は妹が家から盗みをしていることを確信していました)。

 2018年10月(T3)にCBの包括的な神経心理学的テストを実施しました。患者はすべての質問に正解し、自発性作話の維持とは対照的に、誘発性作話の欠如を示していました。MMSEは22.49/30(生のスコア)で、NPIに変化はありませんでした。興味深いのは、彼の作話はおそらく現実に基づいていることです。すなわち、患者の妻は症状発症後まもなく離婚を申請し、患者の妹は定期的に家の世話をして、おそらく物を移動させていました。

考察

 ADの診断のためのNIA-AA基準によると、典型的な無気力症状とともに、言語(原発性進行性失語症)、空間認知(後皮質萎縮)、または実行機能障害を初期の最も顕著な認知障害として非典型的に認められる可能性があります。それにもかかわらず、ADと診断された患者の広い臨床スペクトルは、他の非典型疾患の存在を示唆している可能性があります。A.R.とA.G.は、それぞれADの後期発症と早期発症の2つの異なる臨床像を示しており、両方とも発症時に自発的な作話を呈していました。

 A.R.の神経心理学的プロファイルは、ADへの進行を伴う健忘型MCIです。筆者らが知る限りでは、これは、自発性作話を示すMCI患者の文献上2例目の報告です。

 A.G.の神経心理学的評価では、前頭機能に顕著な障害が認められ、FTDとの鑑別診断が必要とされました。それにもかかわらず、バイオマーカーの評価はADの診断を支持し、最終的にはADの前頭機能障害と診断されました。ADとFTDの鑑別診断で注目すべきは、AD患者では記憶障害に比べて行動変容は後から現れ、社会的行動が一般的に適切です。さらに、FTD患者はAD患者と比較して自分の障害に対する認識が低く、より多くの作話を示す傾向があります。この点で、A.G.は、FDG-PET画像における代謝低下の分布や記憶障害の保存された自己認識などからくるADの要素と発症時の強い自発性作話や行動障害などからくるFTDの要素の両方の特徴を持つ特異なケースを表しています。

 A.G.はほとんどが自発性作話を示しましたが、CBは誘発性作話のみを検出することが可能であり、正式な評価は不可能です。これまでの研究では、自発性作話と誘発性作話の間に有意な相関関係はないことが示されていますが、本症例も両タイプの作話は解離しているという考え方に一致しています。しかし、誘発性作話はAD初期に多く見られることを考慮すると、A.G.においてT3よりも早い時期にCBを行うことで、より多くの誘発性作話を検出できた可能性を排除することはできませんでした。

 自発性作話に関与する脳回路は広く、デフォルトモードネットワーク(DMN)を含む、特定の後眼窩前頭皮質と前大脳辺縁系構造に関与しています。DMNは、両側の頭頂皮質と側頭皮質、内側前頭前野皮質に限局していますが、「安静時」には活性化し、目標指示型タスクの実行時には活性が低下します。このシステムの機能の中には、記憶の統合、外部刺激のサンプリング、感情と認知プロセスの間の接続が含まれています。DMNの後領域(楔前部と後帯状皮質)と前領域(前帯状皮質と内側前頭前野)間の接続性の低下は、すでにADと関連していることが判明しています。最近のエビデンスによると、認知課題中のDMNの抑制が不十分であることが、記憶検索の過程で正確な情報と無関係な情報を区別できず、作話の発生に寄与しているとされています。

 作話の神経メカニズムについては、現在、大きく分けて2つの説があります。記憶・意識・時間性理論によると、作話は、知る意識ではなく、時間性意識の障害を反映しています。このモデルでは、海馬は情報の個人的な時間的枠組みを作成するためのポインタとして機能します。海馬が一方的に海馬外領域から歪んだ情報を受け取ると、作話が出現し、一方、両側性の海馬損傷は作話を伴わない健忘症に結びつきます。この観点から、ADと比較してFTDにおける作話がより高頻度にある説明になるかもしれません。また、この理論によれば、エピソード記憶は自伝的記憶を伴うため、CBの最も影響を受ける領域であるはずであり、習慣的作話が最も頻繁に起こるはずです。

 一方、戦略的検索仮説によれば、作話は、符号化過程よりも検索過程の欠損と考えられ、前頭前野の損傷と関連しており、特に意味記憶が関与していると考えられます。

 誘発性作話はA.R.でのみ明らかであり、習慣として分類できたのは5例中2例のみでした。また、エピソード記憶と意味記憶も同様に関与していました。これらの結果は、作話が単一の脳領域の損傷に直接関係しているのではなく、むしろ複雑な神経解剖学的起源を持っていることを示唆しているように思われます。これは、AD患者における作話傾向を、異なるハブ間の複雑な回路、特に右前頭前野と記憶の検索に関与する内側頭頂部領域間の障害と関連づけた最近の研究と一致しています。

 脳FDG-PET画像は、前頭前野領域の明確な障害がないことと、両患者において右側の代謝低下のわずかな有病率の両方を強調していました。

 左半球は言語の生成と理解に関与していますが、右半球は言語機能においても同様に重要な役割を果たしており、発話の韻律的・パラ言語的側面、感情的内容の解釈、新規性の検出などを担当しています。この点で、右半球の機能低下は妄想や作話と関連しています。右半球自体の機能低下が虚偽の思考を引き起こすのではなく、むしろ左半球に対する右半球の抑制制御が低下しているために、作話的な説明が浮かび上がってきます。この厳格な制御に関与する2つの領域は、右前頭前野と記憶の検索に関与する中側頭領域です。これら2つのハブ間の接続を損なう変性プロセスは、左半球が有意に働くことを可能にし、現実の解釈を誤ることにつながるため、作話傾向につながります。

 興味深いのは、A.G.が、思考の監視と評価に関与する一連のプロセスの共通の障害に起因する、混迷と妄想の鑑別診断の問題を提起する虚偽の主張を行ったことです。誤った思考の性質から、私たちは妄想ではなく混迷と診断することになります。A.G.は日常生活の他の状況で妻への嫉妬も妹への怒りも見せませんでしたが、どちらの場合も彼はただ心配していただけでした。その上、彼の考えは現実にもある程度の根拠があるように思われました。これらの理由から、妄想の診断は可能性が低いように思われました。

 二因子説によれば、虚偽の思考は、第一の因子が虚偽の思考を誘発する神経心理学的障害であり、第二の因子がチェックシステムの悪化を伴う、二つの因子の組み合わせで出現する必要があります。つまり、意識的な確認を必要とする新しい思考をタグ付けするシステムがないと、想像から生まれたアイデアが真実であると認識されます。作話と妄想の違いは、第一の要因であり、作話は記憶の検索障害を必要とします。しかし、ある種の妄想は作話から発展する可能性があることも考慮しなければなりません。このように、妄想と作話妄想は、共通の神経心理学的基盤を持つことを考えると、表裏一体のものと考えることができ、常に区別できるわけではありません。

 最後に、作話現象と自己認識との関係を分析しました。自己意識の解剖学的基盤は、長い間、特に右前頭葉であると考えられてきました。それにもかかわらず、最近では、眼窩前野、前帯状回・後帯状回、側頭葉接合部、側頭極を含む、より大きなネットワークが関与していると考えられています。このように、自己意識と現実の評価プロセスは、特にDMNと右半球を含む共通の解剖学的領域によって制御されています。この見解では、洞察力の欠如は、作話や妄想思考の促進因子として機能する可能性があるという仮説が立てられています。一般的に、FTD患者はAD患者よりも早期に洞察力の低下を示します。一方、健忘型MCI患者の病識欠如は、アミロイド沈着の増加と2年以内にADに転化するリスクの増加と関連しています

 このような観点から、筆者らの患者は、疾患認識と作話の対応関係が尊重されていない2つの非定型例を示しています。A.R.は発症時から記憶障害を自覚しておらず、時間が経つにつれて認識力は維持され、作話は徐々に減少していきました。一方、A.G.はFTDの行動変容に類似した臨床的・神経心理学的プロファイルを有していたにもかかわらず、発症時から記憶障害を明確に自覚していました。また、A.G.には、時間の経過とともに持続し、さらに増加していく強い作話がありました。作話と病識との間に対応関係がないことは、行動学的な側面から説明できます。実際、神経変性疾患における自己認識の基礎となるプロセスを説明することを目的とした最近のモデルでは、動機づけ要因や感情的要因の役割が指摘されています。いくつかの先行研究では、ADやMCIにおける病識欠如と無気力との関係が明らかになっています。

 筆者らは、患者数が少ないことや、CBによる縦断的な作話評価が1回しか行われていないことなど、この報告の限界を考慮しなければならないとしています。したがって、筆者らの結果は、AD患者における作話の特徴を検出することを目的とした他の研究によってさらに確認される必要があります。

結論

 結論として、筆者らは、自発性作話は、典型的なADや非典型的なADの臨床症状として、まれではあるが可能性のあるものであると考えることができ、また作話は、疾患の初期段階でMCI患者をADに転化させる可能性があると仮説を立てました。

 さらに、筆者らの結果は、作話を超えた複雑な神経病理学を支持しているように思われ、それは単一の脳領域の損傷に起因することは稀であり、むしろ重要なハブ間の複雑な相互作用の結果です。

 また、作話と病識の背後にある神経回路は、主に右半球に局在する多くの構成要素を共有していると推測されるが、これは共依存的で必然的に関連する次元として考慮するには十分ではありませんでした。