後方循環系脳梗塞(小脳梗塞)のまとめ

小脳梗塞

 後下小脳動脈領域の小脳梗塞はめまい、病巣側への歩行失調がみられます。また大梗塞では浮腫により頭痛・嘔吐・意識障害を来すことがあります。末梢性めまいとの鑑別では、HINTS(Head-Impulse-Nystagmus-Test of Skew)の感度が高いです。今回、小脳梗塞をまとめました。

小脳梗塞

 後下小脳動脈(PICA)分布における小脳梗塞は、小脳虫部のみ、小脳外側表層、またはPICA領域全体に及ぶことがある。PICA領域全体の梗塞は、しばしば浮腫と腫瘤効果を伴う(いわゆる偽腫瘍小脳梗塞)。

 PICA領域の小脳梗塞の約5分の1は、背側または背外側の延髄梗塞を伴っている。延髄外側とPICA小脳梗塞の合併は、頭蓋内椎骨動脈(ICVA)が閉塞してPICAと延髄外側両方の貫通部の開口部を塞いだときに起こる。PICA内側枝領域の梗塞は、PICA内側枝が延髄背側にある程度供給されているため、延髄背側の梗塞を伴うことがある。

 PICA内側枝領域の小脳虫部に限定された梗塞は、通常、末梢前庭障害に酷似しためまい性迷路症候群を引き起こす。重度のめまいと顕著な眼振が主な所見である。また、一部の患者では、体幹が同側に磁石で引っ張られているような感覚を特徴とする側方突進現象が見られる。

 PICA外側枝領域の小脳半球梗塞では、通常、軽度のめまいと病巣側に傾いた歩行失調が特徴的である。軽度の四肢の筋緊張低下と協調運動障害が見られる。多い症状は、めまいや構音障害を伴わない運動失調を伴う急性のふらつきである。病側への体の揺れ、同側の四肢運動失調、急速変動性運動障害もよく見られる。

 PICA小脳領域全体が障害された場合、通常、同側の後頭部または後頚部に痛みが生じる。また、頭部が同側後方に傾いていることもある。

 嘔吐、歩行失調、三半規管障害、四肢の協調運動障害などもよく見られる。三半規管の機能障害は延髄外側症候群に類似しており、座位・立位時に体が同側に傾き引っ張られることが多い。四肢の協調運動障害は、リズミカルな意図的な震えではなく、ほとんどが筋緊張低下で構成されている。

偽腫瘍性小脳梗塞

 浮腫形成と腫瘤効果を伴う仮性腫瘍性小脳梗塞の症候群は、広範囲PICA領域の梗塞に最もよく関連している。この形態の小脳梗塞患者は、発症1日で、頭痛、嘔吐の増加、意識レベルの低下を起こし、傾眠の後に昏睡状態になる。両側のバビンスキー徴候は、小脳腫瘤効果の初期徴候である。

 広範囲小脳梗塞の特徴的な眼球運動異常は、以下のような特徴を持って発症する。

  • 最も多い症状は、病巣側の共同注視麻痺または同側眼の外転麻痺。
  • 両側の第VI神経麻痺が生じることもある。
  • 後に両側水平方向の注視麻痺が生じ、しばしば眼球浮き運動(ocular bobbing)を伴う。
  • これらの徴候は、腫脹した小脳梗塞によって橋脚が圧迫されることに起因する。眼球運動の異常が両側性になると、昏睡に続いて深昏睡になる。

Dolichoectasia(延長拡張症)

 Dolichoectasiaとは、動脈の伸長、拡大、蛇行を表す用語である。頭蓋内の椎骨動脈および脳底動脈が最もよく障害される。拡張した動脈は、外径が異常に大きく、動脈壁が薄く、内弾性板が変性し、内弾性板に複数の隙間があることが特徴である。拡張した動脈の中膜は、網状線維の欠如と平滑筋の萎縮により薄くなる。

Dolichoectasiaの最も重要な臨床症状は以下の通りである。

  • 急性脳虚血
  • 脳神経、脳幹、第三脳室などの圧迫による進行性の経過
  • 血管破裂による重篤な転帰

 拡張した動脈の血流が順行・逆行し、順行性血流が減少して血栓が形成されることがある。動脈の伸長や角化により、動脈分枝の開口部が伸長し歪み、特に貫通分枝では血流が低下する。頭蓋内椎骨動脈の拡張は、延髄を圧迫し、徐々に片麻痺を発症することがある。

脳幹・小脳梗塞のめまいと末梢性めまいとの鑑別

 HINTS(Head-Impulse-Nystagmus-Test of Skew)と名づけられた3部構成の複合テストは、脳幹および小脳虚血を前庭神経炎やその他の末梢原因のめまいと区別するのに有用である。このテストは、めまいや立ちくらみを継続的に感じている患者に最も有用である。瞬間的な体位による一過性のめまい(良性発作性頭位めまい症の場合が多い)や、検査をしてもめまいがしないTIAの患者には有用ではない。

1.ヘッドインパルステスト(Head Impulse test)

 ヘッドスラストとも呼ばれるヘッドインパルステストでは、通常の処方の眼鏡をかけた状態で、遠くの目標物に視線を固定するよう指示します。その後、検者が頭を15°ほど素早く、予測できないように回転させ、開始位置は真正面から約10°とする。正常な反応は、目がターゲットを見続ける。異常反応は、頭を回転させることによって目がターゲットから引きずられ(一方向に)、頭を回転させた後にターゲットに戻るsaccadeを示す。この反応は、頭を回転させた側の前庭眼反応が欠損していることを示しており、同側の末梢前庭病変(内耳または前庭神経障害)を示唆している。この反射は中枢性病変で保持されるが,橋外側で第VIII脳神経が障害されている場合は例外である。

2.眼振

 末梢性前庭病変では、常に同じ方向の眼振を伴うことが多く、脳幹や小脳病変では、視線の位置によって方向が変わる眼振を伴うことが多い。

3.斜偏位

 このテストでは、片方の目を覆い、覆いを外したときに目に垂直方向のずれがあるかどうかを確認する。脳幹や小脳の病変では、わずかに眼位のずれが生じることがある。

 以下の項目は、脳幹や小脳の病変を示唆している。

  • 両側のヘッドインパルステストが正常
  • 方向交代性眼振
  • 斜偏位を認める

 以下の項目は、末梢の病変を示唆している。

  • 片側のヘッドインパルステストの異常
  • 一方向性の水平性眼振で、急速相への注視で強度が増す
  • 斜偏位を認めない

 これらの眼球運動検査の重要性は、虚血症状の急性期にはCTやMRIによる脳画像が正常の可能性がある点である。この点で、HINTSテストは、症状発症後2日以内の脳MRIよりも、急性脳梗塞の診断において感度が高いと思われる。

 注意点としては、内耳梗塞(通常、内耳動脈、前下小脳動脈分枝の閉塞による)が急性前庭症候群を引き起こす例が稀にあることである。これらは典型的に前庭病変側の新しい難聴を伴い、このメカニズムが脳卒中であることを示す唯一の手掛かりとなることがある。このような場合、HINTSで誘発される眼球運動は、末梢前庭の原因とは区別できない。