植え込み型心電図記録計の適応・評価レビュー

心電図

 植込み型心電図記録系(ICM)は原因不明の失神・動悸・脳卒中で、不整脈が疑われる場合、評価と治療方針に有用です。従来の外付けモニターとは異なり、長期のモニタリングが可能で、心房細動の検出率が増加しています。今回、植え込み型心電図記録計の適応・評価を扱ったレビューを紹介します。

J Innov Card Rhythm Manag. 2017 Sep 15;8(9):2824-2834. doi: 10.19102/icrm.2017.080903.

要旨

 失神と脳卒中は臨床現場ではよく見られる症状であり、診断には時間と費用がかかることが多く、医療システムの資源利用率を高める可能性がある。植込み型心電図記録計(ICM)を失神の評価に使用することはよく研究されているが、心房細動(AF)患者における脳卒中の評価や抗凝固療法の管理に使用することはまだ新しい試みである。失神患者や心原性脳塞栓症の危険性がある患者の標準的な検査には、外付け心電図モニターの使用が含まれるが、これらの装置では長期的な不整脈評価ができないのに対し、ICMは最長3年間使用可能であり、診断に至る可能性が高まっている。

 最近の研究では、ICMの使用により、心房細動に関連した診断までの時間が短縮され、それにより処方された治療計画に影響を与え、脳卒中のリスクがさらに減少する可能性があることが示されている。しかし、ICMがそのようなコストを積極的に削減し、患者ケアを改善できるかどうかを確認するためには、より多くの研究が必要である。しかし、ICMは小型化と信頼性が向上し、さらに診断機能も強化されているため、医師が圧倒的な量のデータに直面する可能性が減り、患者ケアを改善するための実行可能な項目が提供されるようになっている。このような成長に伴い、ICMは事実上、臨床現場での応用が拡大し続けているため、画期的な技術となっている。その潜在的な用途の安全性と有効性を調査するために、さらなる研究が必要とされている。

背景

 動悸、失神、脳卒中を呈する患者は、不整脈が原因であると疑われる場合、診断的評価と治療的介入のための心臓モニタリングが必要になることがある。しかし、標準的な12誘導心電図(ECG)では数秒の不整脈モニタリングしかできず、これでは不十分な場合が多い。したがって、更なる不整脈モニタリングが不可欠である。24~72時間の外来(すなわちホルター)モニタリングは、症状が頻発する患者には潜在的な価値があるが、一過性の症状や断続的な症状を持つ患者には、より長期の心臓モニタリングが必要である。外部イベントレコーダーは、無症候性および症候性のイベントを評価し、不整脈の持続時間を定量化し、症状と不整脈の相関を可能にすることができるが、これらの機器の使用は多くの状況で制限されている。未診断の失神などの複雑な問題につながる一過性の不整脈イベントやまれな不整脈イベントには、長期的なモニタリングが必要となる場合がある。

 植込み型心電図記録計(ICM)は、胸部左側皮下の埋め込み型の小型装置で、3~4年の電池寿命を持つ。データは、不整脈の捕捉に応じて、毎日遠隔で送信される。ICM は、頻度が低く原因不明の失神がある場合や、初期検査で明らかにならなかった失神が不整脈に起因するものと疑われる場合に最も有用である。

 ICMは長期的に不整脈をモニタリングできるという利点があり、患者が自分で症状出現時に記録することも可能である。また、脳卒中のエピソードを経験し、その原因が特定されておらず、心房性不整脈が原因である可能性のある患者の評価にも利用されることがある。ICMは、サイズの縮小、埋め込みの容易さ、遠隔監視およびデータ収集機能に基づいて、過去20年の間に技術的に進化してきた。そのため、将来のICMの有用性は高く、抗不整脈薬投与開始後のQTモニタリングや、脳卒中のリスクがある発作性心房細動(AF)患者における抗凝固療法管理など、より広範な応用につながる可能性がある。しかし、これらの利用システムは、患者ケアにおける可能性をよりよく理解するために、積極的な臨床試験を必要としている。本レビューでは、失神、脳卒中、潜在性心房細動患者の臨床管理におけるICMの役割について考察する。

不整脈評価のための非侵襲的心臓モニタリング

 慎重に行われた病歴および身体検査により、通常、失神の原因を特定することができる。しかし、厳密な精査が完了したにもかかわらず、必ずしも診断がつくとは限らない。不整脈は失神で多い心原性の原因である。失神の原因として不整脈を認識し治療することには明確な価値がある。同様に、症状から心房性または心室性の不整脈が疑われる患者では、不整脈の種類、持続時間、開始、終了を決定するために、イベントモニタリングを用いて評価することが考えられる。正確な診断を行うためには、患者の症状と不整脈との臨床的な相関関係が重要である。

 動悸、めまい、失神などの症状を引き起こす可能性のある不整脈が疑われる患者の診断評価において、外部ループレコーダーが研究されてきた。症状と不整脈との関連性については相反する結果があり、その有効性は10%から50%の間である。外付けループレコーダーは長期モニタリング用に設計されたものではなく、複数の記録を保存するために開発されたものでもなく、最近までは装着するのが面倒であった。この技術は、数日から数週間に渡って頻発するイベントを繰り返す患者に最も適している。このような標準的なモニタリング装置は、2~3誘導心電図を記録するには、必然的にかさばる。

 無線パッチモニターはますます一般的になってきている。Zio®パッチ(iRhythm Technologies, Inc., San Francisco, CA, USA)は、米国食品医薬品局(FDA)認可の粘着性、耐水性、1誘導心電図センサーを胸部に貼付し、2週間かけて24時間のモニタリングを行うものである。主な制限は、長期的な診断の可能性を減少させる短い電池寿命と、それを長時間装着することに内在する困難さである。さらに、P波中心ではなく、この理由で診断上の問題になることがある。

 SEEQ™モバイル心臓遠隔測定システム(メドトロニック社、ミネアポリス、ミネソタポリス、米国)では、胸部にパッチを装着し、毎週新しいパッチに交換する。データ収集センターが独立してアラートをレビューし、臨床医に通知する。SEEQ™(メドトロニック社)のモニタリングを受けた732人の患者を対象としたレトロスペクティブ研究では、臨床的に関連する不整脈(例:徐脈、一時停止、2度、3度の心ブロック、洞性頻脈を含む上室性頻拍、心房細動)、早期心房・心室拍動、非持続性または持続性の心室頻拍などが検出されるまでの期間は5.8日であった。Carnation Ambulatory Monitor™(Bardy Diagnostics社、米国ノースカロライナ州シャーロット)も利用可能である。これは、P波の大きさと明瞭さを強調する高品質の信号で、最大1週間の記録が可能である。AliveCor Inc. (Mountain View, CA, USA)のKardia Mobileシステムは、スマートフォンやタブレットを介して患者中心の1誘導心電図を実行する。このシステムは無制限のストレージを持ち、人工知能を使用して不整脈を診断し、標準的なモニタリングと同様の効果を発揮する。

 これらの現代的なモニターは、心臓イベントモニタリングにおける役割が大きくなっており、患者のコンプライアンスを高め、リズム監視に関するリアルタイムのフィードバックを提供するため、多くの人が標準的な臨床検査と考えている。しかし、これらのモニターの主な限界は、数ヶ月から数年間の継続的なデータを取得できないことである。また、長期連続使用にはコストがかかる場合がある。さらに、Kardia Mobileシステム(AliveCor社)のような患者中心の技術の場合、偽陽性イベントを捕捉するリスクを評価する必要がある。このように、ループイベントモニターの進化は続いているが、長期的な使用に関しては、ICMは特定の臨床状況で改善された不整脈監視を提供する可能性があり、外部モニターよりも優れている可能性がある。

ICM

 ICM は単一チャンネル心電図モニタリング装置であり、拡張モニタリングを可能にし、不整脈検出のための長期継続的なオプションを提供する。1998年に発売された最初の装置は、サイズが8ccのReveal™ ICM(メドトロニック社)だった。それ以来、ICMは、3つのメーカーを介していくつかの改良を経てきた。Confirm™ ICM (Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA)は、6.5ccのデバイスで、最大18ヶ月分の心房細動データを保存することができ、記録されたイベントのエピソード持続時間と時間/日付スタンプを提供する。Reveal™ ICM(メドトロニック社)と同様に、Confirm™ ICM(アボット・ラボラトリーズ社)は、左胸部の胸骨横に留置され、3年間の電池寿命を提供する。どちらの装置もMRI(磁気共鳴画像法)に対応しており、リモートモニタリング機能を備えており、自動イベントと患者が作動したイベントの両方を保存することができる。BioMonitor 2(Biotronik、ベルリン、ドイツ)は、左胸部に埋め込まれた5ccの装置で、電池寿命は4年である。最大1.7mVのR波を検出しながら、60分以上の保存された記録を確認するためのスペースを提供する。これらのICMの限界は、心房性不整脈の過検出と生命を脅かす可能性のある不整脈の過少検出である。筋電位のオーバーセンシングは、かなりの量の記憶容量を消費する可能性がある。

 Reveal LINQ™ (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA)デバイスの心房細動検出アルゴリズムは、R-R間隔とP波に基づいている。これは、R-R間隔の差のローレンツプロットのパターンを評価し、また、心房細動のレートと不規則性の基準を満たす4つの連続した拍動のR波の前に600msのベースラインECGウィンドウを平均化することでP波の「エビデンススコア」を組み込んでいる。その後、2分ごとに心房細動の「エビデンススコア」を計算し、心房細動が存在するかどうかを判断する。Reveal LINQ™(メドトロニック社)装置のアルゴリズムは202人の患者を対象に臨床研究が行われ、ホルターモニターと比較して、心房細動の総時間の97.8%と非心房細動リズムの総時間の99.3%を正確に識別した。

 30日間のコンパスの傾向は、AFの発生率、平均心拍数、患者の活動、心拍数の変動などの関連データを強調している。送信は携帯電話の基地局を介して送信され、有線の電話回線を必要としない。エンドレスループレコーダーとして機能し、あらかじめ指定された患者固有の基準に基づいて、徐脈、頻脈、および/または一時停止イベントを自動的に保存することができる。患者はまた、時間および日付の相関関係のためにイベントを自己記録してもよい。

 マイクロチップサイズの注射器は、心房細動の評価のために開発されてきたが、臨床使用にはまだ利用できない。

ICMの適応

 2017年米国心臓病学会/米国心臓学会/心電学会の失神ガイドラインでは、再発性、低頻度、原因不明の失神、初回の検査後非診断に不整脈関連が疑われる患者へのICMの使用を検討してもよいことが示されている。本ガイドラインは、器質性心臓病(クラスIIa、LOE B-R)の有無にかかわらず適用される。

 しかし、保険会社は、特に器質性心疾患や心電図異常を有する患者や、意識消失・疑わしい発作・動悸・めまいに対する非侵襲的モニタリングで診断がつかなかった場合に、ICMの追加使用を認めている。これらは、症状の発現頻度が低い、または予測不可能な患者に特に有用である。

失神評価目的のICM

 失神患者の標準的な診断評価方法(外部モニタリング、画像診断、心臓超音波ダイアグラム、ストレステスト、ヘッドアップティルト試験)は、時間と費用がかかり、非生産的なものになる可能性がある。しかし、主要な臨床試験で示されているように、ICMは失神の原因を特定することも可能である。この画期的な研究では、ヘッドアップティルト試験と電気生理学的検査を含むベースライン検査では診断不能であった失神患者16人を対象に評価が行われた。4ヵ月間に15人(94%)の患者で失神が発生し、60%の患者でICMにより不整脈が診断された。

 ISSUE試験では、原因不明の失神を起こした111人の患者にICMを植え込み、3~15ヵ月間追跡調査を行った。失神と診断されたのはICM群では29%、ヘッドアップティルト試験では28%であった。両群で最もよくみられた失神の再発原因は、平均15秒続く心停止であった。

 ISSUE-2試験は、神経介在性失神とされる失神イベントを有する392人の患者にICMを植え込んだ非ランダム化試験である。器質的心疾患、心電図の変化、起立性低血圧を有する患者は除外された。移植1年後のデータによると、33%の患者で失神が発生していた。不整脈による失神が再発したICMの登録者は、ペースメーカーまたは除細動器の植え込み、アブレーション、必要に応じた薬物療法を受けた。興味深いことに、1年後の失神の再発率はICMを用いた治療群の方が標準治療群よりも有意に低かった(10%対40%)。このように、ICMは効果的な治療の指針となっているようである。

 別の研究では、原因不明の失神患者60人を対象に、標準治療(外部モニタリング、ヘッドアップティルト試験、電気生理学的検査)とICMを比較した。この研究では、標準治療群ではわずか20%であったのに対し、ICM群では52%の患者が診断を受けた(ICMの記録に基づいて失神時に重篤な徐脈、頻脈、一時心停止が認められた)。他の試験では、ICMが他の標準的な評価よりも優れていることが示されている。これらのデータは、失神患者の診断を得るためには長時間のモニタリングが必要であることを示している。

 これらのデータは、失神患者の診断には長時間のモニタリングが必要であることを示している。また、ICMは心臓性であるかどうかにかかわらず、症状の原因を除外するのにも有効である。単一施設のレトロスペクティブ評価では、ICM装着後に症状が再発した患者は53例(62%)であり、平均再発までの期間は12±17週であった。このうち、不整脈の診断がついたのは12人(145人)であった。そのうち41例(48%)では、症状の間に不整脈は認められなかった。

 FRESH試験は、ICMが失神の評価において重要な役割を果たすという主張をさらに支持した。この前向き、非盲検、多施設共同研究では、失神のリスクの低い患者を対象に、従来の失神の評価を受けた患者とICMを植え込んだ患者を比較した。明らかな失神の原因はICM群の方が従来の群よりも多かった(46%対5%;p<0.001)。さらに、ICM群では心臓検査が少なかったが、報告されているQOLには両群間で差はなかった。

 ICMの遠隔モニタリングは患者の治療と転帰に影響を及ぼす可能性がある。109人のICM患者を対象としたレトロスペクティブ観察研究では、3ヵ月に1回の頻度で実施される在宅での遠隔モニタリングを厳格に実施する方法と、3ヵ月に1回の頻度で在宅訪問を実施する方法とが比較された。植え込みから診断までの平均時間は、在宅フォローアップ群で260日、遠隔モニタリング群で56日であった(p<0.01)。このことから、ICM群では、遠隔モニタリングが院内フォローアップ群よりも平均187日早く完了し、二次的な合併症もなく、目標とする治療を行うことができた。

 失神患者にICMを最適に活用する方法を明らかにし、費用対効果を高める方法を決定するためには、さらなる研究が必要である。また、遠隔で患者を監視し、警報の有無を評価しながら、臨床医と患者の両方にフィードバックを提供するチームアプローチは転帰を改善する可能性があるが、この概念の実現可能性を評価し、患者ケアに直接影響を与えるかどうかを判断するためには、さらなる研究が必要である。失神の評価はICMの最初の応用であったが、動悸などの不整脈の可能性を示唆する症状のモニタリング、脳卒中患者の評価、長期的な心房細動の管理などにも新たな役割を果たしている。

脳卒中の評価と予防におけるICM

 脳卒中の原因は不明瞭な場合がある。ICMは、臨床医が特定のタイプの脳卒中の病因を理解し、それが治療にどのように影響するかを理解する上で、潜在的な役割を持っている。ほとんどの脳卒中は虚血性であり、主にアテローム性動脈硬化症、小血管疾患、および/または心臓血栓塞栓症が原因で起こる。しかし、一部の脳卒中は決定的な病因がなく、他の既知の原因をすべて除外した上で「潜因性」と診断される。注目すべきことに、脳卒中の20%から40%は潜因性であり、心房細動、アテローム性動脈硬化症、心房中隔欠損を介した奇異性脳塞栓症、および/または高凝固状態による血栓症など、いくつかの原因のうちの1つを有している可能性がある。一つの注意点は、明らかな病変(例:頸動脈プラーク)が存在していても、その原因は他のメカニズム(例:心房細動による血栓塞栓症イベント)に起因している可能性があるということである。

 心房細動患者では脳卒中リスクが5倍に増加することが知られており、心房細動が存在すると脳卒中の再発リスクも同様に増加する。しかし、心房細動が脳卒中の原因であるとは限らず、高血圧、糖尿病、心臓弁膜症など、心房細動の背景に存在する他の合併症が原因である可能性もある。また、心房細動は、他の脳卒中関連の併存疾患を有することを特徴とする、より病状の悪い患者集団を示すシグナルである可能性もある。このことを考慮すると、経口抗凝固療法による脳卒中予防の可能性はしばしば見落とされている。確かに、潜因性脳卒中のエピソードを経験したすべての患者に抗凝固療法を検討することは可能であるが、このアプローチは不必要な出血性合併症の可能性が高まるため、リスクとベネフィットの判断が必要である。

 脳卒中につながる心房細動の量と持続時間を調査する臨床試験が終了している。これらの試験では、心臓埋め込み型電子機器(CIED)を介した継続的な不整脈モニタリングが採用された。MOST試験では、ペースメーカーを介した心房細動として特徴づけられた5分以上持続する高速度心房イベントは、将来の臨床的に有意な心房細動のリスクが5.9倍に増加し、複合エンドポイントである脳卒中と死亡リスクが2.8倍に増加することが示された。ASSERT試験では、心房細動の診断歴のない65歳以上のペースメーカー/除細動器患者2,580人を対象に、心房細動と脳卒中の関連を検討した。心房細動(心房拍数が190bpmを超えて6分以上続くと定義)は3ヵ月間の追跡調査で10.1%の患者に認められた。また、これらの患者では心房細動は虚血性または塞栓性脳卒中のリスクを2.5倍に増加させた。これらの研究は、脳卒中のリスクがある患者の心房細動の検出に役立つ可能性があるため、ICMにも適用できる可能性がある。

 退役軍人管理局の医療システム研究では、心房細動患者9,850人を対象に、心房細動と脳卒中リスクとの関係を評価した。この研究における心房細動の持続時間は5.5時間であった。脳卒中リスクは心房細動発生直後の5日間で最も高く、その後劇的に低下した。心房性不整脈のモニタリングは脳卒中予防に有効であろうが、脳卒中再発への影響や、この集団における抗凝固療法による出血性合併症のリスクを考慮し、評価する必要がある。すべての研究が心房細動と脳卒中との時間的関連を示しているわけではなく、また、心房細動イベントが明らかに脳卒中と関連しているわけでもないことを認識することが重要である。

 外付け心電図モニターは脳卒中の評価において検討されてきたが、大きな限界はモニターの持続時間が短いことである。この目的のためにICMの使用が研究されるまでは、心因性の可能性がある脳卒中後の患者において、長期的かつ継続的なデータを評価する能力にはギャップがあった。これまでの研究では、脳卒中の原因として心房性不整脈が疑われる患者において、長期モニタリングを行うことで心房細動の検出率が向上することが示されている。

 EMBRACE試験では、過去6ヵ月間に原因不明の虚血性脳卒中を経験したが心房細動と診断されなかった患者572人が登録された。これらの患者は、30日間のモニターと、標準的な検査と24時間モニターの追加使用に無作為に割り付けられた。心房細動は、モニター群で16.1%、標準検査(コントロール)群で3.2%検出された(95%信頼区間(CI)、8.0~17.6;p<0.001)。経口抗凝固療法が処方された患者は、モニター群では対照群よりも多かった(18.6%対11.1%、p<0.01)。この試験には、脳卒中後に記録された心房細動(30秒以上)に対する抗凝固療法の広範な適用に影響を及ぼす限界がある。研究者らは、心房細動以外の原因が脳卒中を誘発した可能性があると結論づけた(すべての患者が心房細動以外の脳卒中の原因に対する広範な検査を受けているわけではない)。この研究では、心房細動の検出後に抗凝固療法を行うことが脳卒中の再発または出血リスクの増加に影響するかどうかは評価されなかった。

 CRYSTAL-AF試験では、心房細動、心房細動モニタリングの持続時間、潜因性脳卒中との間に強い関係があることが示された。この無作為化比較試験は、441人の患者を対象とした無作為化比較試験であり、長期的なICM記録が、従来の追跡調査より潜因性脳卒中患者の心房細動の検出に有効かどうかを検討した。主要エンドポイントは、脳卒中後6ヵ月以内に初めて心房細動(30秒以上)が検出されるまでの時間であった。

 心房細動の発生率はICM群で8.9%、対照群で1.4%であった(ハザード比(HR):6.4、95%CI:1.9~21.7、p<0.001)。12ヵ月目に心房細動が診断されたのはICM群で12.5%、対照群で2.0%であった(HR:7.3、95%CI、2.6~20.8;p<0.001)。心房細動検出までの期間の中央値は、ICM群で41日、対照群で32日であった。ICM群では、抗凝固薬の投与を受けた患者は10.1%であったのに対し、対照群では6ヵ月後に4.6%(p=0.04)、12ヵ月後に14.7%(p=0.007)、6.0%(p=0.007)であった。36ヵ月後の心房細動の検出率は、ICM群で30%、対照群で3%であった。また、36ヵ月後の心房細動は対照群では12ヵ月後と比較して少なかった。本研究では、心房細動が検出された患者ではICMの存在が抗凝固療法の使用に影響を与えることが示されたが、脳卒中の再発や出血性合併症に対する抗凝固療法の影響は評価されなかった。EMBRACE試験とCRYSTAL-AF試験では、ICMが検出されたイベントに基づく抗凝固療法の使用に関連した転帰は明らかにされていない。これらの問題は、これらの重要な意思決定を促す臨床上の疑問に対処するためにさらなる試験が実施されるまでは、潜因性脳卒中患者におけるICMの広範なベースでの使用に関して一旦停止し、推測する必要がある。

アブレーション後の心房細動管理のためのICM

 心房細動アブレーション後の患者の抗不整脈薬および抗凝固薬の使用に関する管理の指針となるデータは限られている。ICMは長期的な心房細動の検出を改善し、診断と治療の意思決定を容易にする可能性がある。このようなポイントオブケアのアプローチでは、ICMデータに基づいて薬剤の中止を決定する場合、心房細動の再発や脳卒中のリスクを減らすために、デバイスの集中的なモニタリングと患者と医師との厳密なコミュニケーションが必要となる。

 Zuernらは、心房細動アブレーションを受け、ICMを使用したCHADS2スコアが1~3の患者65人を32±12ヵ月間追跡調査した。この患者のうち63%は1日1時間未満の心房細動があり、経口抗凝固薬を使用しなくても安全であったが、32%は1日1時間を超える心房細動があったために抗凝固薬の再投与を余儀なくされた。ICM使用による脳卒中や一過性脳虚血発作はなかった。

 Yangらの研究では、心房細動アブレーションを受け、ICMを植え込んだ32例を24.7±12.5ヵ月間追跡した。そのうち心房性不整脈12例(アブレーション後9ヵ月、12ヵ月、16ヵ月、17ヵ月、32ヵ月で5例が再発)、心室頻拍2例、徐脈4例を含む18例(56.3%)の患者でICMが不整脈イベントを記録した。

 Kapaらは、心房細動アブレーションを受けた44人の患者を対象に、アブレーション後30日目、5ヵ月目、11ヵ月目にICMと心臓モニターを装着して評価した。最初の6ヵ月間に18人の患者で心房細動が再発した(外部心臓モニターでは7人、ICMでは18人で再発した;p=0.002)。心臓モニタリング群では5例(28%)、ICM群では5例(25%)に6ヵ月後に心房細動が再発していた。心房細動はICMで誤診されることが多かった(1,421例中730例、51%)。この試験はICMの大きな限界を示しているが、偽陽性の心房細動イベントの影響はさらに検討されていない。

 ICMはアブレーション後の心房細動評価に役割を果たす可能性がある。しかし、ICMの役割をより明確にし、薬物療法に関する医学的意思決定にICMの使用が影響するかどうかを判断するためには、さらなる研究が必要である。

ICMの進化と革新

 ICMの役割は、心房細動の検出に関して進化し続けている。最近発表されたASSERTのサブスタディでは、心房細動の持続時間の追跡が脳卒中発症率と関連している可能性が示された。不顕性心房細動の最長の単一エピソードは、462人(18.8%)の患者で6分以上から6時間まで、169人(6.9%)の患者で6時間以上から24時間まで、262人(10.7%)の患者で24時間以上であった。最もリスクの高いサブグループは、心房細動が24時間以上持続した患者であった。これらの患者では、その後の脳卒中や全身性塞栓症のリスクが有意に高かった(HR:3.24、95%CI、1.51~6.95、p = 0.003)。

 心房細動の治療を受けた患者や脳卒中を発症した患者を長期(おそらく生涯)モニタリングすることで、臨床的に重要な心房細動の検出率を高めることができるかもしれない。しかし、長期モニタリングの意味とその潜在的な利益は議論の余地がある。何よりも第一に、臨床医が潜因性脳卒中における心房細動の役割をよりよく理解できるようにするためには、より長期持続するICM電池が必要である。

 また、心房細動が発生した脳卒中の数年後に心房細動を検出することの意義は不明であるため、より長期的なモニタリングの必要性は明らかではない。また、脳卒中患者におけるICMのコストも莫大である。この集団のリスク層別化をよりよく行い、誰がICMの恩恵を最も受けるかを決定するためには、さらなる研究が必要である。

 心房細動、抗凝固療法の使用、脳卒中に関する筆者らの理解を超え、挑戦するような研究は最近完了したばかりであり、他の研究はまだ進行中である。シカゴで開催されたHeart Rhythm Societyの2017年年次学術会議で発表されたREVEAL-AF試験は、Reveal LINQ™(メドトロニック社)ICMを植え込んだ心房細動以外の集団における心房細動の発生率に脳卒中のリスク予測因子が影響するかどうかを評価することを目的としたものである。この前向き単群多施設試験では、CHA2DS2-VAScスコアが3以上、またはCHADS2スコアが2以上で、以下の危険因子のうち少なくとも1つを有する患者が対象となった(冠動脈疾患、腎疾患(GFR:30~60ml/分)、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、および/または慢性閉塞性肺疾患)。心房細動は30日目に6.2%の患者で検出されたが、24ヵ月目には33.6%に増加した。興味深いことに、患者のCHADS2スコアは心房細動の発生率に影響を与えなかった。装置挿入から最初の検出までの期間の中央値は123日であり、心房細動が検出された患者の56.3%が臨床医の判断で経口抗凝固療法を受けていた。

 現在進行中のARTESIA試験(NCT01938248)は、不顕性心房細動(6分から24時間持続する無症候性心房細動)に対する経口抗凝固療法の効果を評価している。STROKE-AF試験では、最近ICMを介して虚血性脳卒中を発症した患者における12ヵ月間の心房細動の発生率を評価している(NCT02700945)。最近完了したがまだ発表されていない研究では、脳卒中の既往のある患者とない患者における心房細動(30秒以上または30秒以下の持続)の発生率と負担を同定し比較し、脳卒中のリスクを高めるために心房細動がどの程度必要か、心房細動の所見がどの程度関連しているか、心房細動のある人がICMのデータに基づいて抗凝固療法を行うべきかどうかを評価している(NCT02843516)。これらの研究や今後の研究により、心房細動と脳卒中発症率、抗凝固療法の関連性が明らかになることが期待される。

 CHA2DS2-VAScスコアリングシステムやHAS-BLEDスコアのようなリスク予測モデルは、厳密な評価が必要であり、個々の患者に応じて実施する必要がある。脳卒中リスクの高い患者では、過剰な抗凝固療法が出血リスクにつながる可能性がある。心房細動の検出、持続時間、脳卒中リスクの関係をより明確にし、心房細動が検出された場合に抗凝固療法が脳卒中患者の転帰を改善するかどうか、あるいは心房細動が脳卒中に関連するいくつかの合併症のうちの1つにすぎないが、必ずしも脳卒中の原因になるわけではないかどうかをさらに評価するためには、さらなる研究が必要である。

 ICMの進化は、イベント送信に関する患者の説明責任を高め、患者がデータを評価して送信する方法を真に革新する可能性のある新技術の登場を予告している。初のスマートフォン対応ICMは、患者が医師にデータを伝える方法を変える可能性がある。Confirm™ Rx ICM(アボット・ラボラトリーズ)は、Bluetoothワイヤレス技術を利用して、スマートフォンに不整脈データを保存し、アプリを介して送信できるようにする。この1.4ccの装置は、ハンドヘルド型の患者用アクティベータとベッドサイドの送信機が不要になる。また、患者がトリガーとなった症状のアラートを即座にクリニックに送信できるようになる。さらに、「気絶」や「動悸」などの症状キーワードを記録と一緒に送信することで、各事象の臨床的な相関性を向上させることができる。このような患者中心のアプリベースの技術は、患者の自律性と不整脈管理の説明責任を高めるプラットフォームとなることが期待される。このアプローチが失神、心房細動、および/またはその他の不整脈が疑われる患者の転帰を改善するかどうかは、まだ不明である。

ICMの今後の役割

 診断ツールとしての ICM の将来的な役割は非常に明るい。抗不整脈薬の服薬中に QTc の測定に使用できる可能性がある。ST セグメントの変化を評価し、心筋梗塞の前に臨床医に注意を促すことができる可能性がある。非侵襲的な胸部インピーダンスの変化を ICM に組み込むことで、在宅心不全管理の指針となる可能性がある。最後に、ICMはアプリを介して不整脈管理へのフィードバックを提供することができるため、将来的には、患者中心の心拍数評価、毎日の歩数測定、代謝測定、血糖モニタリング、および/または非侵襲的な血圧測定装置としてのツールとなる可能性がある。

 また、この技術は、様々な臨床状態を有する広範囲の患者において重要な生理学的データを提供し得る。ICMは、より複雑になり、失神および関連する症状を有する患者に対してより良い診断アプローチを提供することができる。モニターが心拍数情報の提供に限定される必要はない。

 しかし、その一方で、不整脈のモニタリングという点では、ICMにはまだいくつかの限界がある。それは、ノイズを記録する可能性があることと、記録容量が限られていることである。

 それでも、ICMの可能性を十分に理解すれば、革新的な技術になる可能性がある。したがって、検討すべき問題は、ICMデータが意味のあるものであり、実行可能なものであり、費用対効果の高いものであるかどうかということである。既存のデータは、様々な臨床場面でのICMの使用の役割が拡大していることを示唆している。

結論

 ICMは、未診断の失神、動悸、その他の不整脈症状が疑われる患者を評価する上で重要な役割を担っている。ICMの使用は、心房細動の管理や潜因性脳卒中の評価に発展している。それ以外にも、これらの病態は診断と治療に大きな課題をもたらしている。ICMはこのような臨床的な文脈で評価されてきたが、診断までの時間を短縮し、最終的には臨床成績を向上させるために、より大きな役割を果たす可能性がある。ICMの新たな機能が続々と登場しており、この動きは、現在診断上の課題となっている不整脈が疑われる患者を評価し、管理するための我々の日常的な方法を、最終的には革新させることになるだろう。