脳アミロイドアンギオパチーの鑑別・治療まとめ

アミロイドアンギオパチー治療

 脳アミロイドアンギオパチー(CAA)の治療は、まず高血圧性脳小血管病との鑑別を厳密に行い、CAAと診断できれば、脳出血・脳梗塞・認知症・CAA関連炎症の各症状に対する治療を行います。血圧管理は脳出血のリスクを低下させます。抗血栓薬は出血リスクが高いときは推奨されません。CAA関連炎症はステロイド・免疫抑制薬が有効の報告があります。本記事では、アミロイドアンギオパチーの鑑別・治療をまとめました。

要旨

  • アミロイドアンギオパチー(CAA)関連脳出血患者の急性期管理は、他の自然発症の脳内出血(ICH)と同様である。
  • CAA関連ICHは再発することが多い。抗凝固薬や抗血小板薬はICHの頻度や重症度を高めるため、抗血栓療法の強い適応がない場合には、CAAの患者ではこれらの薬剤(特にワルファリン)は避けるべきである。血圧のコントロールは、ICHのリスクを低下する可能性がある。

鑑別

高血圧性脳小血管病と脳アミロイドアンギオパチーの鑑別点

特徴高血圧性脳小血管病CAA
脳梗塞ラクナ梗塞典型なし
脳出血基底核、視床、橋脳葉
微小出血深部>脳葉型脳葉型
臨床的特徴血管性認知症認知症、炎症性CAA 一過性局所神経脱落症状
病理動脈硬化など多様Aβ沈着
診断なしBoston Criteria
治療血管危険因子管理、抗血栓薬血圧管理は推奨、抗血栓薬は非推奨

脳アミロイドアンギオパチーの病変

アミロイドアンギオパチーの病変

Lobar ICH: 脳葉出血、CMBs:皮質微小出血、cSS:皮質脳表ヘモジデリン沈着症(シデローシス)、cSAH:皮質性くも膜下出血、WML:白質病変(後方優位)、CSO-EPVS:反卵円中心-血管周囲腔拡大、Cortical microinfarcts:皮質微小梗塞

CAA-SVDスコア(出血リスクと相関あり)

Lobar MBs 
2-4個       
≧5

1点
2点
cSS    
局所
播種性

1点
2点
CSO-EPVS  中等度以上1点
WML(分布、Fazekasの程度)1点
最大6点

治療法

急性脳内出血

 急性CAA関連出血は他の急性脳内出血と同様に頭蓋内圧に注意し、血圧のコントロールを行う。

 外科的血腫除去術は、他のタイプの脳内出血と比較して、CAAにおけるリスクはほとんどないか、あるいは全くないように思われ、適応があれば実施できる。例えば、外科的治療を受けた37人の患者の1つの調査研究では、54%が良好な転帰を示し、死亡したのはわずか11%であった。年齢が75歳以上であることと脳室内出血は予後不良と関連していた。

抗凝固薬および抗血小板薬の回避

 再発率が高いため、CAAと診断された患者に対して、抗凝固薬および抗血小板薬は避けることを推奨されている。しかしこの推奨は、抗凝固薬関連の脳内出血から回復した後に抗凝固療法を再開した心房細動患者の良好な転帰を示唆するレトロスペクティブ解析によって疑問視されている。

 ワルファリンは脳出血の頻度(約7~10倍)と重症度(約60%の死亡率)の両方を増加させるため、CAA患者では可能であれば避けるべきである。

 直接経口抗凝固薬(DOAC)は、心房細動患者における虚血性脳卒中の予防にワルファリンと同等以上の効果があり、頭蓋内出血のリスクが低いと考えられている。したがって,これらの薬剤(ダビガトラン,アピキサバン,エドキサバン,リバロキサバン)は,虚血性脳卒中と出血性脳卒中の両方のリスクが高い心房細動とCAA患者に対して合理的な治療選択肢となる。左心耳閉鎖術は、心房細動に関連した心原性脳塞栓症のリスクが高いCAA患者に対するもう1つの合理的な治療選択肢である。

 一般用量のアスピリンは、抗凝固薬に比べて出血のリスクを増加させない。原発性脳葉出血患者を対象としたプロスペクティブコホートの1例では、他の出血リスク因子をコントロールした場合、アスピリンはICH再発リスクの増加(ハザード比3.95;95%CI 1.6~8.3)と関連していた。それでも、抗血小板療法の明確な適応がある場合には、一部のCAA患者においてアスピリンの使用を検討することは可能である。抗血栓作用の弱い非ステロイド性抗炎症薬にも注意が必要である。これらの薬剤のうち、非アセチル化サリチル酸塩(例:トリサリチル酸コリンマグネシウム)は血小板機能に影響を与えないと思われる。

血圧コントロール

 CAAの血管病理変化は高血圧が主原因ではないようであるが、それにもかかわらず、血圧を正常範囲内にコントロールすることが推奨される。CAAと診断された患者における血圧の低下のためのサポートは、PROGRESS試験からのデータの二次解析から来ている。本試験では、利尿薬の適応または禁忌がない場合に積極的な治療(ペリンドプリル(コバシル®)+インダパミド(ナトリックス®))に無作為に割り付けた結果、CAA関連の可能性が高いICHのリスクが77%減少した。これらの結果は、歩行時血圧が低いICH生存者においてICHの再発リスクが減少したという観察データと一致している。

スタチン系薬剤

 スタチン系薬剤の使用を一般的に制限することを推奨する十分なデータはない。

 多くの研究で総コレステロールおよびLDLコレステロールとICHのリスクとの間には逆の相関があることが示されているが、多くの研究やメタアナリシスによると、スタチン治療は原発性ICHのリスクを増加させる、予後に負の影響を与えることはないようである。相反するデータを考慮すると、ICH再発のリスクが高いため、脳アミロイド血管症の個々の患者においては、リスクに対するスタチン治療の利点を考慮するのが妥当であると考えられる。

免疫抑制

 データは限られているが、CAA関連炎症(Aβ関連血管炎と呼ばれることもある)が免疫抑制療法に反応する可能性があることを示唆している。

 最大の研究は、CAAに関連した血管周囲炎症が十分に記録されている12人の患者で、平均追跡期間は47ヵ月であった。グルココルチコイドまたはシクロホスファミド(エンドキサン®)パルス療法による治療では、7人の患者で持続的な臨床的改善がみられ、3人の患者ではその後の臨床的再燃を伴う改善がみられ、2人の患者では臨床的奏効がみられなかった。グルココルチコイド療法は、このような状況で最も頻回に使用されるようである。

 単発例で良好な反応を示した他の免疫抑制療法には、シクロホスファミド(エンドキサン®)、メトトレキサート(リウマトレックス®)、およびミコフェノール酸モフェチル(セルセプト®)が含まれる。患者の約70%が治療により改善する。臨床的反応は通常1~3週間で見られる。治療プロトコール(臨床経験に基づく)は、メチルプレドニゾロン 500mg~1000mg/日を5日間投与し、その後ステロイドの経口漸減を行う。

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yshima脳神経内科医
認知症専門医の資格を持つ脳神経内科医です。 神経内科専門医・指導医、総合内科専門医・指導医、認知症サポート医。 M.D., Ph.D.