頭蓋内動脈瘤、頸動脈狭窄治療の要点(脳卒中専門医試験)

 脳動脈瘤の血管内治療としてFlow Diverterと呼ばれる頭蓋内動脈ステントが臨床使用されています。頸動脈狭窄に対しては、頸動脈内膜剥離術(CEA)と頸動脈ステント留置術(CAS)があり、CASは80歳以上の高齢者や心肺リスクの高い患者に対して行われています。今回、頭蓋内動脈瘤、頸動脈狭窄治療の要点を紹介します。

未破裂脳動脈瘤の治療適応

  • 大きさ5-7mm以上の未破裂脳動脈瘤
  • 5mm未満であっても、
    • 症候性の脳動脈瘤
    • 後方循環、前交通動脈、及び内頚動脈-後交通動脈部などの部位に存在する脳動脈瘤
    • Dome neck aspect比が大きい・不整形・ブレブを有する等の形態的特徴をもつ脳動脈瘤

頭蓋内動脈ステント(脳動脈瘤治療用Flow Diverter)

  • 離脱型コイルを留置することなく、母血管に留置するだけで脳動脈瘤を閉塞することを目指す
  • 母血管から脳動脈瘤への血流(拍動流)を著しく減少させて、脳動脈瘤内の血栓形成を促進し閉塞に至らせる、またFDを足場として内皮細胞が増殖し、脳動脈瘤のネック部とFDを被覆することが想定されている
pipeline
Pipeline™ Embolization Device

FRED
FRED

surpass
Surpass

※頭蓋内動脈ステント(脳動脈瘤治療用Flow Diverter)適正使用指針第3版より

頸動脈狭窄

頸動脈内膜剥離術(CEA)の適応

  • 症候性頸動脈高度狭窄 70-99%(NASCET法)(グレードA)
  • 無症候性頸動脈高度狭窄例も、抗血小板療法・降圧療法・脂質低下療法を含む最良の内科的治療を十分に行った上で、CEAを考慮しても良い(グレードB)
  • 著しい屈曲や石灰化を伴う動脈に対しては、頸動脈ステント留置術よりもCEAが勧められる

頸動脈ステント留置術(CAS)の適応

SAPPHIRE研究における適格基準

一般基準

  • 18歳以上
  • 症候性頸動脈狭窄50%以上、無症候性頸動脈狭窄 80%以上

CEA高リスク基準(少なくとも一因子が該当)

  • 重症心臓疾患
  • 重篤な呼吸器疾患
  • 対側頸動脈閉塞
  • 対側喉頭神経麻痺
  • 頸部直達手術または頸部放射線治療の既往
  • CEA再狭窄例
  • 80歳以上

CAS除外基準

  • 48時間以内の虚血性脳卒中
  • 完全閉塞
  • カテーテル治療非適応
  • 9mmを超える脳動脈瘤
  • 2本以上ステントを必要とする病変
  • 出血性疾患の既往
  • 30日以内の外科治療の予定
  • 期待余命1年未満
  • 総頸動脈または腕頭動脈の起始部

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yshima脳神経内科医
認知症専門医の資格を持つ脳神経内科医です。 神経内科専門医・指導医、総合内科専門医・指導医、認知症サポート医。 M.D., Ph.D.