未破裂脳動脈瘤の危険因子・治療まとめ

未破裂動脈瘤

 未破裂動脈瘤に対する治療法は、外科的なクリッピングと血管内コイリングです。 治療の適応は動脈瘤破裂のリスクを考慮し、一般的には7~10mm以上の頭蓋内動脈瘤を推奨しています。それより小さい動脈瘤に対しては定期的なモニタリングが必要です。今回、未破裂脳動脈瘤の危険因子・治療をまとめました。

動脈瘤破裂のリスクファクター

 未破裂頭蓋内動脈瘤の経過については、2つの大規模なプロスペクティブ研究が報告されている。1692人(6544人年)の米国、カナダ、欧州における未破裂動脈瘤2686個をプロスペクティブに評価したInternational Study of Unruptured Intracranial Aneurysms(ISUIA)と、5720人(11,660人年)の患者6697例の動脈瘤を追跡調査した日本のコホートであるUnruptured Cerebral Aneurysms Study(UCAS)である。これらの研究はいずれも、動脈瘤の大きさと位置が破裂のリスクと関連していることを指摘している。

 6件のプロスペクティブコホート研究のプール解析から開発されたPHASESスコアは、年齢、高血圧、動脈瘤の最大径、くも膜下出血(SAH)の既往歴、動脈瘤の部位を破裂の主な予測因子として組み込んでおり、治療決定の選定に有用な情報を提供している。

サイズ

 ISUIAとUCASでは、動脈瘤破裂の発生率は小さい動脈瘤の方が低いことを示した先行研究の結果を確認した。両研究とも、破裂のリスクが低いと定義するためのサイズのカットポイントは7mmであった。サイズが7mmを超えると、それに応じて動脈瘤性SAHのリスクも増加する。ISUIAでは、前方循環動脈瘤の5年間の破裂率は、7~12mmでは2.6%、13~24mmでは14.5%、25mmを超えると40%であった。別のプロスペクティブコホート研究では、サイズが5mm未満の動脈瘤448例の患者374例を追跡したが、年間平均破裂率は全体で0.54%、単一動脈瘤で0.34%、多発動脈瘤で0.95%であった。このグループでは、動脈瘤破裂のリスクも50歳未満と4mm以上の動脈瘤のある人でやや高かった。UCASで報告された動脈瘤3~4mmを基準としたハザード比は、7~9mmの動脈瘤で3.3、10~24mmの動脈瘤で9.1、25mm以上の動脈瘤で76.3であった。

 動脈瘤の拡大は、小さい動脈瘤よりも大きい動脈瘤で起こりやすい。未破裂動脈瘤191例の患者165例のうち、47ヵ月間の拡大の頻度は、動脈瘤が8mm未満、8~12mm、13mm以上でそれぞれ7%、25%、83%であった。また、ある研究では、内頸動脈および脳底動脈瘤は他の部位に位置する動脈瘤よりも拡大する可能性が高いことが明らかにされた。

 ある研究の結果は、より小さい5mm未満の動脈瘤における破裂のリスクは、動脈瘤と血管径の比によってさらに層別化できることを示唆している。3.1の比が破裂のリスクが高い閾値であることが確認された(オッズ比9.10)。この所見は独立した検証が必要である。

動脈瘤の拡大

 上述した動脈瘤拡大と破裂の理論や、動脈瘤のサイズと破裂のリスクを関連付けたデータに基づいて、動脈瘤のサイズが大きくなると破裂のリスクも高くなると考えられており、未治療の動脈瘤は拡大を監視する必要があると考えられている。

 これを裏付けるデータはやや限定的である。ある研究では、258個の未破裂動脈瘤を持つ165人の患者をCTAで追跡調査した。動脈瘤の18%が拡大していることが観察され、拡大していないものよりも破裂率が高かった(2.4%対0.2%/年)。

部位

 ISUIAとUCAS、および他の研究では、動脈瘤破裂のリスクは部位によって異なることが明らかにされている。

 ISUIAでは、3つの動脈瘤の部位は、異なる破裂率と関連していた。動脈瘤部位の3つのグループ分けは親動脈に基づいていた。

  • 頸動脈瘤は破裂率が最も低かった。
  • 前交通動脈、前大脳動脈、内頸動脈が関与する前方循環動脈瘤は破裂率が中程度であった。
  • 椎骨脳底動脈、後大脳動脈、後交通動脈が関与する後方循環動脈瘤は破裂率が最も高かった。

 診断時の動脈瘤部位・大きさ別の5年間の累積破裂率は以下の通りであった。

  • 7~12mm の動脈瘤では、海綿静脈洞部内頚動脈、前方循環動脈、後方循環動脈の破裂率は 0%、2.6%、14.5%であった。
  • 13~24mmの動脈瘤では、海綿静脈洞部内頚動脈瘤の破裂率は3.0%、前方循環動脈瘤の破裂率は14.5%、後方循環動脈瘤の破裂率は18.4%であった。
  • 25mm以上の動脈瘤では、海綿静脈洞部内頚動脈瘤の破裂率は6.4%、前方循環動脈瘤の破裂率は40%、後方循環動脈瘤の破裂率は50%であった。

 UCASでは、中大脳動脈の動脈瘤よりも前・後交通動脈の動脈瘤で破裂率が高かった。後者のグループを参考にすると、後交通動脈と前交通動脈の破裂に関連するハザード比はそれぞれ1.9および2.0であった。

人種の違い

 未破裂頭蓋内動脈瘤の経過に人種や遺伝的背景が大きな影響を与えるかどうかは不明である。ISUIAのプロスペクティブデータは主に北米およびヨーロッパの白人集団から得られたものであるが、他の集団では同様の大規模なプロスペクティブ研究は発表されていない。しかし、動脈瘤形成の素因は明らかに遺伝的体質に影響を受けており、世界的にSAHの発生率に大きな変動があるという疫学的証拠がある。

 直接比較できるものではないが、日本における未破裂頭蓋内動脈瘤の13件のレトロスペクティブ研究のシステマティックレビューからのデータは、ISUIA研究で報告されたものよりもはるかに高い破裂率を示している。ISUIAのデータと同様に、日本における破裂リスクは、大きいサイズの動脈瘤、後方循環動脈瘤、症候性動脈瘤で有意に高くなっていた。日本のレビューでは、ほとんどの研究でSAHの既往歴のある患者とない患者が混在しており、プロスペクティブなISUIA試験ではリスクが異なるように思われる集団であった。日本で進行中のプロスペクティブ研究は、これらの問題に対処する可能性がある。

誘発事象

 身体的労作などの急性の引き金となる事象は、動脈瘤破裂の一部の症例で発生するようであるが、すべての症例で発生するわけではない。感情的にストレスの多い人生の出来事が動脈瘤破裂の引き金となることは説得力を持って示されていない。

過去の出血

 患者に過去に動脈瘤性くも膜下出血の既往がある場合、その既往がない場合に比べて、別の動脈瘤の破裂リスクが高くなる。ISUIAでは、動脈瘤性SAHの既往歴のある患者で7mm未満の未破裂動脈瘤は、動脈瘤性SAHの既往歴のない患者では年間0.1%であったのに対し、年間0.5%の割合で破裂していた。SAH歴のある患者のリスクが高いことは、ISUIAではより大きな動脈瘤のカテゴリーでは指摘されなかったが、大きな未破裂動脈瘤とSAH歴のある患者の数は比較的少なかった。

家族歴

 家族性動脈瘤は孤発性動脈瘤よりもサイズが小さく、年齢が若い場合に破裂する傾向がある。ある研究では、観察された年1.2%の破裂率は、ISUIAで大きさと部位をマッチさせた動脈瘤の破裂率の約17倍であった。

その他

 UCASでは、二次瘤(動脈瘤壁の不規則な突出)の存在は破裂リスクの増加と関連していた(ハザード比=1.6)が、血栓または石灰化の存在は破裂リスクに影響しないようであった。ある研究では、複数の動脈瘤は単一の病変よりも拡大する可能性が高いことが明らかにされた。高度な画像技術を用いた研究では、新しい技術によって動脈瘤壁内の炎症など、破裂のリスクが高い動脈瘤の特徴を特定できるようになることが期待されている。

 ISUIAとUCASの両方において、多変量解析では、患者の年齢、性別、高血圧、喫煙の影響は、SAHの有意な予測因子ではなかった。対照的に、破裂脳動脈瘤の患者と未破裂脳動脈瘤の患者を比較したケースコントロール研究では、喫煙と片頭痛の既往歴は破裂のリスクを増加させるようであるが、高コレステロール血症(またはおそらくスタチン類による治療)は防御的であることが明らかになった。この研究では、高血圧の有病率、年齢、性別は群間で差がなかった。未破裂動脈瘤患者を対象とした他の前向き追跡研究では、動脈瘤破裂は喫煙および患者の若年化と関連していることが明らかにされている。

管理

 未破裂頭蓋内動脈瘤の管理は議論の的となっている。推奨の根拠となるランダム化試験はない。治療法の決定には、動脈瘤の自然経過、介入のリスク、患者の嗜好を考慮する必要がある。

介入のリスク

 利用可能な観察研究のシステマティックレビューおよびメタアナリシスには、60件の研究、9845人の患者、10,845例の動脈瘤が含まれている。未破裂動脈瘤の外科的クリッピングに関連した全死亡率は1.7%であった。好ましくない転帰は6.7%であった。

 一般的に外科的治療と血管内治療のリスクを比較した観察研究では、血管内治療された患者の転帰不良率が低いことが示された。International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms(ISUIA)では、1年後の神経学的転帰不良率は外科的治療を受けた患者で12.6%、血管内治療を受けた患者で9.8%であった。別のコホート研究では、血管内治療は死亡率の低下(0.6%対1.6%)および脳卒中の発生率の低下(4.3%対9.0%)と関連していた。

 転帰不良の危険因子には、高齢、動脈瘤のサイズが大きいこと、後方循環に位置することが含まれる。これらは血管内治療よりも外科的治療を受けた患者で一貫して観察される。

 年齢は、未破裂動脈瘤を治療するかどうかを決定する上で重要な要素である。罹患率と死亡率は、50歳以上の患者では開頭手術で、70歳以上の患者では血管内治療で増加する。しかし、年齢は未破裂動脈瘤の自然経過にはほとんど影響しない。

介入の有益性

 ISUIAの研究者らは、くも膜下出血(SAH)の既往歴のない患者では、7mm未満の動脈瘤の未治療の自然経過を改善できる可能性は低いと結論づけている。また、無症候性の未破裂動脈瘤を有する患者では、即時のリスクと時間経過によるリスクのどちらを好むかによって、適切な治療方針が決まる可能性があると示唆している。

 研究者らはまた、データから介入による利益が最も大きいと思われる特定のグループを指摘している。例えば、7〜24mmの後交通動脈の動脈瘤を有する50歳未満の患者に対する開頭手術などである。個々の患者への推奨を行う際には、これらのサブグループデータを考慮に入れることが適切かもしれないが、このようなサブグループ分析は統計的な問題に脆弱であり、プロスペクティブに確認する必要があることを認識することが重要である。

 未破裂頭蓋内動脈瘤の管理については、費用対効果分析を行った研究でも評価されている。そのような研究の1つは、2003年のプロスペクティブなISUIA報告に先立って発表されたものであるが、他の動脈瘤からのSAHの既往歴のない患者における直径10mm未満の無症候性動脈瘤の治療は臨床転帰を悪化させることを明らかにした。動脈瘤の位置はこの解析では考慮されなかった。

 後に行われた決定および費用対効果の解析では、2003年のISUIAのデータが使用され、未破裂頭蓋内動脈瘤に対する外科的または血管内治療を、治療を行わなかった場合と比較した。以下の観察結果が報告された。

 50歳の患者では、以下の特徴を持つ動脈瘤に対して、治療効果がないか、費用対効果がなかった。

  • 破裂のリスクが低い小さい(7mm未満)動脈瘤。
  • 海綿静脈洞部内頚動脈に位置している。
  • 治療による合併症のリスクが高い大きいサイズ(25mm以上)の動脈瘤で後方循環に位置している。

 40歳の患者では、以下のような特徴を持つ動脈瘤に対しては治療効果がないか、費用対効果がないと考えられている。

  • 海綿静脈洞部頸動脈に位置する小径(12mm未満)または大径(25mm以上)の動脈瘤。
  • 小さいサイズ(<7mm)で前方循環に位置する動脈瘤。

介入の適応

 利用可能な研究では、併存する内科疾患、患者の年齢、動脈瘤の大きさや位置、治療のリスクなどの要因を考慮して、個々の症例を検討する必要性が強調されている。これらのデータを総合すると、動脈瘤が前方循環に位置している場合や、高齢の患者で発見された場合には、非常に小さな嚢状動脈瘤の予想される管理を支持することができる。

 米国心臓協会(American Heart Association)の脳卒中評議会(Stroke Council)のタスクフォースは、未破裂頭蓋内動脈瘤を有する患者の管理について、同様の推奨事項(2003年のISUIAデータよりも前)を発表している。

  • 小さな無症候性の頭蓋内頸動脈瘤の治療は一般的には適応外である。症候性の大きな頭蓋内動脈瘤については、患者の年齢、症状の重症度や進行度、治療法の選択肢などに基づいて個別に治療を決定すべきである。高齢者では治療のリスクが高く、寿命が短いことをすべての患者で考慮しなければならず、無症候性動脈瘤の高齢者では経過観察が好ましい。
  • すべてのサイズの症候性硬膜内動脈瘤は緊急治療を考慮すべきである。
  • 他の治療を受けた動脈瘤が原因でSAHを発症した患者では、あらゆる大きさの動脈瘤が共存または残存しているため、治療を検討すべきである。脳底動脈先端に位置する動脈瘤は破裂のリスクが比較的高い。治療の決定は、患者の年齢、既存の医学的・神経学的状態、治療の相対的リスクを考慮しなければならない。経過観察の決定がなされた場合には、動脈瘤のサイズの変化を確認するために、CTA/ MRAまたは選択的動脈造影検査による定期的な再評価を検討すべきであるが、これらの方法の信頼性を最適化するためには技術的な要因に注意を払う必要があるだろう。

 SAHの既往のない患者では、偶発的な小さな(<7mm)動脈瘤からの出血リスクが明らかに低いことから、一般的には介入ではなく観察が推奨される。しかし、このグループの若年者(50歳未満)の患者には、治療に特別な配慮が必要である。

 直径7~10mm以上の無症候性動脈瘤は、患者の年齢、既存の医学的・神経学的状態、治療の相対的リスクを考慮に入れて、治療を強く考慮する必要がある(日本の脳卒中治療ガイドライン2015では直径5-7mmとしている)。

手技の選択

 未破裂動脈瘤の外科的治療は、最も一般的な手技である。症例数の多い施設で行われている臨床研究では、血管内治療は外科的クリッピングよりも低い罹患率と死亡率に関連しており、未破裂動脈瘤の治療においてますます重要な役割を果たしている。

 フローダイバーターなどの新技術は、血管内治療の安全性を向上させ、以前は到達が困難、技術的に治療が困難であると考えられていた動脈瘤も治療を受けることができるようになる可能性がある。

特殊な状況

AVM合併

 まれに、頭蓋内動静脈奇形(AVM)に関連した頭蓋内動脈瘤を有する患者がいる。これらの動脈瘤は、一般的な動脈瘤よりも拡大と破裂を伴う可能性が高い。したがって、AVMを治療する前に動脈瘤を治療することが推奨される。

頸動脈狭窄症

 ある研究では、おそらく危険因子が共有されているためか、症候性頸動脈疾患を有する患者の集団では、頭蓋内動脈瘤が予想以上に多いことが明らかになった。症候性頸部内頸動脈狭窄の遠位にある動脈瘤は、頸動脈内膜摘出術(CEA)で急激な血行動態の変化を受けやすく、動脈瘤破裂につながる可能性がある。一方、重度の内頸動脈狭窄の遠位にある動脈瘤の外科的クリッピングは、虚血性脳卒中のリスクを高める可能性がある。

 残念ながら、この状況に関するデータはあまりにも少なく、どの問題に最初に取り組むべきかという確固たる結論を出すには不十分である。しかし、このような状況でCEAを行う場合、特に同側の未破裂動脈瘤の直径が7mm以上の場合や、他の動脈瘤からのSAHの既往歴がある場合には注意が必要である。

抗血栓療法の使用

 頭蓋内動脈瘤の患者では、心房細動などの他の疾患の管理のために抗血栓療法を必要とすることがある。利用可能なデータは限られており、やや相反するものであるが、抗凝固薬(例:ワルファリン)または抗血小板療法が動脈瘤破裂のリスクを増加させるかどうかを決定するには十分ではない。抗凝固療法は、破裂が起こった場合の重症度を増加させるようである。

モニタリング

 開頭手術や血管内治療を行わない未破裂頭蓋内動脈瘤患者に対しては、以下のようなモニタリングの推奨がなされている。

 未破裂頭蓋内動脈瘤については、毎年2~3年間に1回はCTAまたはMRAを用いてモニタリングを行い、動脈瘤が臨床的および画像的に安定している場合には、その後は2~5年ごとにモニタリングを行うことを推奨する。しかし、新しく形成された小動脈瘤は、古い安定した動脈瘤よりも破裂のリスクが高い可能性があるという証拠があるため、新たに検出された小動脈瘤の最初の再画像検査を6ヵ月毎で行うことは不合理ではない。6ヶ月間のフォローで有意な変化が見られない場合は、画像診断のフォロー間隔を長くすることが適切である。

 喫煙、大量飲酒、覚せい剤、違法薬物、過度の緊張やValsalva法を避けるように患者に指導すべきである。

 動脈瘤の治療を受けた患者は、再発動脈瘤形成のリスクがあり、モニタリングが必要である。

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