焦燥性興奮と攻撃性のUp To Dateまとめ

焦燥性興奮

 認知症患者では様々な原因で焦燥性興奮や行動異常が生じることがあり、その原因を特定することが重要です。多くの患者では、感染症の発症や薬物中毒・副作用が前兆となっています。また、痛み、恐怖、混乱、睡眠不足などが原因になることもあります。根本的な原因を無視して、画一的な介入や投薬では焦燥性興奮を治療することは期待できません。本記事では焦燥性興奮と攻撃性のUp To Dateをまとめました。

痛みの評価

 痛みは精神神経症状を増強することがある。軽度から中等度の認知症の高齢者は、痛みを確実に訴えることができる。痛みの訴えが、痛みに関連した苦痛を表しているのか、痛みの持続性を表しているのか、それとも他の種類の苦痛のシグナルなのかを判断するために、面接による聴取と観察の両方を用いるべきである。

 痛みについて口頭で伝えることができない進行性認知症患者では、介護者の報告や観察尺度で情報を入手する必要がある。以下が観察のポイントである。

  • 表情
  • 言語・発声
  • 身体の動き
  • 対人関係の変化
  • 日常生活・習慣の変化
  • 精神状態の変化

 進行性認知症患者の痛みを評価するためのツールとして、Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)がある。呼吸、ネガティブな発声、顔の表情、ボディランゲージ゙、慰めやすさの5項目、それぞれ0~2点の10点満点で評価する。10点が最重症、0点が症状なし。

焦燥性興奮・攻撃性の原因

薬物の副作用

 薬物の中毒・副作用は、認知症患者の精神行動症状の前兆になる。認知症患者では、処方された薬、市販薬を問わず、さまざまな薬による行動障害のリスクが高い。

 特に、睡眠障害、尿失禁などに使用される抗コリン作用の薬物の副作用に注意すべきである。ベンゾジアゼピン系睡眠薬や鎮静薬は、認知症患者では、認知機能に悪影響を及ぼす危険性があるため、処方を避けるべきである。

  • ベンゾジアゼピン系薬剤は認知症の神経精神症状の管理には推奨されない。
  • どうしても使用する場合は、転居・手術など短期間の不安・ストレスを誘発する場合に限定する。その際は半減期の短い薬剤にする。
  • ベンゾジアゼピンの副作用には、歩行障害の悪化、焦燥性興奮、身体依存がある。
  • 抗ヒスタミン薬および他の鎮静薬は、抗コリン作用を持つ場合は副作用の割合が高いため、推奨されない(例:ジフェンヒドラミン(レスタミン®))。

せん妄

 せん妄とは、注意力と行動の障害によって特徴づけられる急性の錯乱状態で、短期間に発症し、しばしば一日の間で変動する。せん妄の最も一般的な原因は、内科疾患、薬物中毒・副作用である。

 認知症患者に新たな行動障害が生じた場合、特に急性の認知機能の悪化の場合には、併存する内科疾患(特に尿路感染症や肺炎)やその他の原因を考慮しなければならない。ほとんどの行動障害には前兆がある。せん妄の可能性があれば、まずせん妄の原因を除外してから治療を開始すべきである。

うつ病

 苦痛を表現することができないほど強い障害のある患者では、焦燥性興奮や攻撃性がうつ病の主要な症状になることがある。対応困難な症例では、抗うつ薬による治療が妥当である。

睡眠障害

 睡眠障害は認知症患者によくみられ、さまざまな要因によって引き起こされる。睡眠障害が顕著な場合は、睡眠が最適化されるまで日中の焦燥性興奮が改善される可能性は低い。睡眠障害の適切な治療を行うためには正確な評価が不可欠である。

誤認・誤解

誤認・誤解の原因には以下のものが挙げられる。

  • 視力低下・聴力低下:難聴は高齢者に非常に多く、誤解により被害妄想の要因となりうる。難聴は認知機能の低下を加速させる証拠があり、この2つが合わさると焦燥性興奮のリスクが高まる可能性がある。聴力低下は幻聴を出現させる可能性がある。耳鳴りから誤解が生じ、音楽的なものであっても幻覚に変換されたりすることがある。視力低下も、幻視の原因となりうる。
  • 認知、言語、記憶障害:家族および介護者が、前兆となる知覚、言語、記憶の誤りを把握することで、焦燥性興奮への移行を予防することができる。
  • 妄想:他人の行動を誤解することで、本来一過性で脅威ではないものが、より永続的で固定化された妄想にエスカレートすることがある。例えば、自分の知っている人が偽者と入れ代わったと考えるカプグラ症候群がある。妄想が攻撃性の引き金になる場合は、薬物治療が必要であるが、薬物療法に対して強い抵抗性を示す場合がある。

初期段階での対応

 認知症における焦燥性興奮の管理には多くの治療法がある。軽度の症状を早期に把握して治療し、医療従事者、患者、介護者、地域が協力して、人を中心とした非薬物的介入を行うことで、最大限の効果が得られ、抗精神病薬の過剰使用を抑制することができる。

非薬物的介入

  • 行動をルーチン化する。
  • その人を動揺させていると思われるものから切り離す。
  • 痛み、便秘、またはその他の身体的問題の有無を評価する。
  • 薬物、特に新しい薬を見直す。
  • 時間内にその人のいる場所まで一緒に移動する。
  • 意見が違っていても、その人の考えを尊重する。
  • 物理的な相互作用。アイコンタクトを維持し、相手の身長の高さに合わせ、スペースを空ける。
  • 通常の声のトーンでゆっくりと落ち着いて話す。相手は話された言葉を理解できないかもしれないが、言葉の背後にある声のトーンを拾い、それに反応するかもしれない。
  • 指で指し示したり、叱ったり、脅したりするのは避ける。
  • 楽しい活動に参加するように相手を誘導したり、相手が認識していて好きそうな慰めの食べ物を提供したりする。
  • 自分が問題の原因であると思われる場合は、しばらくその場を離れる。
  • 相手が何かに動揺しているように見えることを確認する。あなたが助けたいと思っていること、あなたがその人を愛していることを相手に安心させる。
  • 相手が動揺したり攻撃的な反応をしているように見えることを、相手に指摘しないようにする。
  • 睡眠時間と起床時間の確立と維持、および日中の早い時間帯に自然の明るい光をより多く浴びる。

 2014年に行われた認知症の焦燥性興奮に対する非薬物的介入の系統的レビューでは、効果的な介入は、日中の活動、音楽療法、マッサージなどの感覚的介入、介護者のための人を中心とするコミュニケーションスキルのトレーニングの実施であった。

 入浴介助を伴う攻撃性または焦燥性のある長期介護施設の入所者73人を対象に無作為化比較試験が行われた。対照群は通常のケア(シャワーを浴びる)、治療群は入居者の快適さと好みに焦点を当てた介入である「人を中心としたシャワー」、入居者を常に覆い、穏やかなマッサージを用いて清潔にするベッド内袋浴法である「タオルバス」を行った。両治療群とも、対照群と比較して、焦燥性興奮、攻撃性、不快感のすべての指標が有意に低下した。

 アロマテラピーは、認知症と焦燥性興奮のある患者を対象としたいくつかの小規模無作為化試験で研究されているが、結果にばらつきがある。アロマセラピーは安全で忍容性が高い。レモンバームやラベンダー油が最も頻繁に使用されており、吸入または皮膚への塗布のいずれかで投与することができる。これらの薬剤がどのようなメカニズムで効果を発揮するのかは不明である。

 アルツハイマー病(AD)患者の転帰を改善するためには、介護者教育と運動療法の組み合わせが有効である可能性があります。地域住民153名のアルツハイマー病患者を対象とした無作為化試験では、日常的な医療ケアと比較して、運動(1日30分以上を目標とする)を継続し、介護者が行動異常の管理に関するトレーニングを受けた患者では、身体機能が改善され、抑うつ状態が減少したことが明らかになった。認知症患者の中には、定期的な身体活動が行動異常に非常に有用であることが判明した。

 音楽療法やペットセラピーも有効性を示すいくつかのエビデンスがある。 予備的研究では、マッサージやタッチセラピーは、興奮した行動の即時対応や食事の励ましに有益である可能性があると考える。

痛みの管理

 痛みは認知症患者の行動障害の重要な原因である。言葉で痛みを伝えることができない進行性認知症患者の痛みの評価は困難であり、介護者の報告や観察に大きく依存している。

 認知症のステージにかかわらず、疼痛管理や薬剤の処方は必要である。無作為化研究では、行動障害と認知症の患者352人を対象に、疼痛の評価と薬物的介入に対する体系的なアプローチを評価した。介入はアセトアミノフェン(カロナール®)、低用量モルヒネ、ブプレノルフィンパッチ(ノルスパン®)、プレガバリン(リリカ®)で行われた。8週間後、介入群では、認知と日常機能に影響はなかったが、神経精神症状が減少し、焦燥スコアが低下した。しかし12週間後の焦燥スコアは同様であった。

抗認知症薬

 抗認知症薬による神経行動症状の治療における有効性のエビデンスは明らかでないが、コリンエステラーゼ阻害薬は忍容性が高く、認知面とADLに効果をもたらす可能性がある。神経精神症状があり、軽度から中等度の認知症患者に対しては、コリンエステラーゼ阻害薬の投与を開始することを推奨している。

 認知症の神経精神症状に対するコリンエステラーゼ阻害薬の15の無作為化プラセボ対照試験を含む2015年のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、わずかではあるが統計的に有意な有効性が認められた。認められた有効性の小ささは臨床的には疑問が残るものであり、ほとんどの研究では比較的軽度の精神神経症状の患者が対象とされていた。

 レビー小体型認知症(DLB)は、AD患者よりもコリンエステラーゼ阻害薬が有益性を示す可能性がある。メマンチンのADにおける行動障害に対する有効性については、さらなる検討が必要である。臨床試験の結果の事後分析では、メマンチン治療を受けた患者は、焦燥性興奮/攻撃性、過敏性、およびその他の行動障害が減少した可能性が示唆されている。しかし、システマティックレビューでは、認知症の神経精神症状に対するメマンチンの臨床的に有意な効果は示されていないと結論づけられている。

抗うつ薬

 臨床試験の結果はバラツキがあるが、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)、特にシタロプラム(日本未発売、10~20mg/日)が、AD患者の焦燥性興奮や妄想の管理に有用であることが判明している。代替薬として、トラゾドン(レスリン®、就寝時に25mgを開始)は忍容性が高く、認知症患者の睡眠導入によく用いられる。

 認知症患者に抗うつ薬を投与する際には、効果と有害性を継続的に評価し、定期的に休薬を検討すべきである。しかし、うつ病以外の適応でSSRIが投与された認知症患者128人を対象とした1件のランダム化研究では、休薬はうつ病症状の有意な悪化と神経精神症状悪化(有意差なし)に関連していた。

 SSRIの有効性のエビデンスは限られている。ランダム化比較試験の系統的レビューでは、抗うつ薬の忍容性は高いが、うつ病以外の認知症の神経精神症状の治療における有効性のエビデンスは限られていると結論づけている。SSRI(シタロプラム、セルトラリン(ジェイゾロフト®)、フルオキセチン、フルボキサミン(デプロメール®))とプラセボを比較した6件の研究のうち、焦燥性興奮の軽減や介護者の苦痛などの精神神経症状の軽減にシタロプラムの有益性を認めたのは2件の試験のみであった。SSRIの有害事象による試験中止率はプラセボと比較して差がなかった。しかし、現在推奨されている用量よりも高用量のシタロプラムを使用した1件の研究では、シタロプラムを投与された患者でQT延長と認知スコアの悪化が認められた。SSRI(シタロプラム、セルトラリン、フルオキセチン)と抗精神病薬(ハロペリドール(セレネース®)、リスペリドン(リスパダール®)、ペルフェナジン(ビーゼットシー®))を比較したランダム化試験では、神経精神症状や有害事象については治療群間に差はなかったが、他の研究では抗精神病薬のリスクが指摘されている。

 トラゾドンはプラセボと比較された1件の試験では、神経精神症状に対する有益性は認められなかった。トラゾドンとハロペリドールを比較した2つの試験では、これら2つの治療法の間に有意な相対的な有益性も有害性も認められなかった。

 セロトニン作動系の障害が前頭側頭型認知症(FTD)の行動症状の発現に大きな役割を果たしていることを示唆する報告がある。これらの患者におけるセロトニン作動性抗うつ薬の有効性については、主に非対照の観察研究から、限られたエビデンスしかない。

気分安定薬(抗てんかん薬)

 認知症の精神神経症状の治療には、以前から気分安定薬に分類される抗てんかん薬が研究されてきた。しかし、焦燥性興奮に対する有効性は不明である。

  • カルバマゼピン(テグレトール®):認知症が進行した介護施設患者の焦燥性興奮を対象としたプラセボ対照試験では、カルバマゼピンが有効であった。比較的低用量が使用され、300mg/日の用量では平均血清レベルは5.3mcg/mLであった。しかし、その後の試験では効果は認められず、システマティックレビューでは、カルバマゼピンの精神神経症状への使用を推奨するに足る十分な効果の証拠は現在のところ存在しないと結論づけられている。
  • バルプロ酸(デパケン®):攻撃的行動を改善したという報告がいくつかある。しかし、3つの無作為化比較試験と2つのバルプロ酸塩の研究を分析したシステマティックレビューでは、短時間作用型製剤も長時間作用型製剤も認知症の神経精神症状の治療には有効ではないと結論づけられている。
  • ガバペンチン(ガバペン®):比較的副作用が軽度のためによく使用されるが、その有効性は証明されておらず、1件の非盲検プロスペクティブ試験ではほとんど有益性が示されていない。帯状疱疹後疼痛や神経障害性疼痛で本剤が投与されている患者に対しては、付随的な効果として焦燥性興奮に対する中程度の効果が認められている。
  • ラモトリギン(ラミクタール®):症例報告に基づいて推奨されているが、現在までに無作為化プラセボ対照試験は発表されていない。

メラトニン

 サーカディアンリズムの乱れは、気分の落ち込み、認知機能の低下、行動・睡眠障害と関連しているとの観察から、認知症患者におけるメラトニンおよび/または光治療の有用性が示唆されている。研究の結果はややバラツキがあるが、全体としては、焦燥性興奮に対する説得力のある有益性は示唆されていない。メラトニンの投与量は、発表された研究では1.5~10mgと幅広くある。投与のタイミングも様々であった。

重度または難治性の対応

 軽度の症状と同様に、重度の症状の管理には、医療提供者、患者、介護者が継続的に協力し、リスクとベネフィットのバランスを定期的に再評価することが必要である。

 非薬物的介入および薬物的介入が神経精神症状を効果的に管理できず、重度の苦痛や安全性の問題が生じた場合には、抗精神病薬による治療が必要になることがある。しかし、効果が得られることは少なく、死亡率の増加などの副作用の代償を伴うことが多い。臨床医は一度に1種類の薬物を使用し、低用量から始め、ゆっくりと漸増すべきである。また、有益性と有害性の継続的な評価が必要であり、定期的に休薬を検討すべきである。

 単一のアプローチや投薬では、根本的な原因を無視して焦燥性興奮の症状を治療することは期待できない。異常行動の原因を特定することは、効果的な管理に不可欠である。新たな行動障害が発生した場合には、併存する疾患、コントロールされていない疼痛、薬物の中毒・副作用、およびせん妄の原因を考慮し、除外すべきである。

抗精神病薬

 抗精神病薬は、認知症患者の精神病症状や焦燥感を治療するために選択されてきた。しかし、これらの薬剤は死亡率を増加させる可能性があり、認知症患者の行動障害の治療にはFDAの承認を受けていない。認知症の神経精神症状の治療に日常的に使用すべきではない。 しかし、幻覚、妄想などの精神病症状の治療が患者や介護者の安全性、ウェルビーイング、生活の質にとって重要である場合には、死亡率の増加を含む潜在的なリスクを患者と家族に伝えた上で、重度の攻撃性や精神病に対して慎重な使用を提唱している。

  • オランザピン(ジプレキサ®):1日2.5mgから開始し、1日2回5mgまで漸増することができる。本剤は、ADや血管性認知症の患者における認知症の神経精神症状の治療に少なくとも中程度の効果があるように思われる。1日5mg以下の用量では錐体外路症状の発現率は低いが、代謝性副作用(例:体重増加、糖尿病、高コレステロール血症)が他の薬剤に比べて重症化する可能性がある。
  • リスペリドン(リスパダール®):1日1mg以下のリスペリドンも、少なくとも中程度の効果はあると考えられるが、高用量になると副作用が増加し、特に薬剤性パーキンソン病の副作用が強くなると考えられる。
  • クエチアピン(セロクエル®):就寝時に25mgから開始し、1日2回最大75mgまで漸増する。この場合のクエチアピンの有効性に関するデータはほとんどない。

 デキストロメトルファンとキニジンの併用薬(日本未発売、デキストロメトルファン-キニジン20mg/10mg)が焦燥性興奮に有効である報告がある。焦燥性興奮に対する作用機序は不明だが、ニコチン受容体拮抗作用、セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害作用、鎮痛効果が関係していると考えられている。

身体拘束の使用

 身体拘束が認知症患者のケアで指示されることは稀であり、自分自身や他人に身体的危害を及ぼす危険が差し迫っている患者にのみ使用すべきである。身体拘束の使用理由は十分に文書化されなければならない。身体拘束(身体的および薬物療法の両方)の使用は、転倒、失禁、褥瘡のリスク増加と関連している。拘束の必要性は、転倒や徘徊のリスクを減少させる環境の変化、および焦燥性興奮の原因となりうるものの慎重な評価と治療によって減少させることができる。小規模なランダム化試験では、老人ホームのスタッフに対する教育的介入が、居住者の安全を維持しながら拘束の使用率を減少させることが示されている。

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